Continuamos la publicación de materiales, iniciada en junio de 2006 en el No. 11-12, dedicados a uno de los problemas más urgentes de la salud mundial – la prevención del cáncer de cuello uterino (CC). Ya se ha dicho en las páginas de nuestra publicación que durante
Continuamos la publicación de materiales, iniciada en junio de 2006 en el No. 11-12, dedicados a uno de los problemas más urgentes de la salud mundial – la prevención del cáncer de cuello uterino (CC).
En las páginas de nuestra publicación ya se mencionó que en el curso de estudios epidemiológicos y de laboratorio, los científicos pudieron demostrar que el principal factor etiológico en el desarrollo del cáncer de cuello uterino y los cambios precancerosos en el epitelio del canal cervical es el virus del papiloma humano. (VPH), o mejor dicho, algunos de sus tipos, que hoy en día se denominan altamente oncogénicos. Este conocimiento fue el impulso para el desarrollo de una vacuna contra el VPH, que debería reducir la probabilidad de que las mujeres contraigan el virus y, en consecuencia, afectar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Sin embargo, sigue siendo relevante la cuestión de organizar el tamizaje de la población femenina para detectar oportunamente la neoplasia del epitelio cervical. ¿Qué tan convincente es la relación causal entre la infección por VPH y la neoplasia cervical, ¿Qué conclusiones se pueden sacar de esto en términos de organizar una protección eficaz de las mujeres contra el cáncer de cuello uterino? Intentaremos responder a estas preguntas en esta revisión.
Contenido
Epidemiología mundial de la infección por CC y VPH
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha estimado la prevalencia, incidencia y mortalidad de 27 tipos de cáncer en todo el mundo y ha introducido esta información en la base de datos GLOBOCAN. Los datos más recientes se refieren a 2002 e indican una carga significativa de cáncer de cuello uterino tanto para el sistema de salud como para la sociedad. Cada día, más de 1.400 mujeres se enteran de que tienen cáncer de cuello uterino, y unas 750 mueren a causa de esta patología. ¡Una muerte cada 2 minutos! Anualmente se registran en el mundo unos 500 mil nuevos casos de la enfermedad y 270 mil muertes por cáncer de cuello uterino. La tasa estandarizada de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en el mundo es de 16,2 y 9 por 100 mil. población, respectivamente. Sin embargo, el promedio no refleja la importante variabilidad de los datos epidemiológicos entre regiones. Asi que, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino en África es más de 20 por 100 000, que es más de 2 veces mayor que el promedio mundial, y en África oriental alcanza 34,6 por 100 000. El mayor número de muertes por cáncer de cuello uterino se registra en países en desarrollo. La falta de programas de cribado masivo de cáncer de cérvix o la insuficiente cobertura de la población son los principales factores que condicionan la detección tardía de la enfermedad y la elevada mortalidad.
La variabilidad en la incidencia del cáncer de cuello uterino puede explicarse por las diferencias regionales en la prevalencia de serotipos de VPH altamente oncogénicos directamente asociados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino. En todo el mundo, hay 15 tipos de VPH altamente oncogénicos informados con mayor frecuencia: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68 y 66. La frecuencia más alta del tipo 16 se encuentra en el norte de África, 18 en el sur de Asia, 45 en Sudáfrica, 31 en América Central y del Sur. Estas diferencias dan lugar a una incidencia diferente de adenocarcinoma, que se asocia parcialmente a los tipos 16 y 18 y es el más difícil de detectar al realizar una citología de Papanicolaou (prueba de Papanicolaou). Al estudiar los serotipos de VPH predominantes en cada región, se encontró que los serotipos 16 y 18 juntos causan el 71% de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo.
Un análisis de los resultados de los estudios sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino (MunozN., Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, Lyon, Francia) confirma que el VPH no solo es la causa principal, sino la causa directa del desarrollo del cáncer de cuello uterino.
El objetivo del primer estudio, realizado en 22 países, fue estudiar la prevalencia de tipos de VPH en casos de CC invasiva (IRCC). En general, de 1000 casos con CCIS confirmado histológicamente, el 99,7% tenía ADN de VPH, lo que indica un vínculo directo entre VPH y CC. Los tipos de VPH más comunes fueron 16 (53%), 18 (15%), 45 (9%), 31 (6%) y 33 (3%). Todos los países se caracterizaron por el VPH-16 generalizado. El VPH-18 fue el segundo más común en el sudeste asiático.
El segundo grupo de estudios de casos y controles se realizó en 13 países. Se estudiaron 2000 pacientes y 2000 mujeres sin patología. Se ha demostrado que el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma están estrechamente asociados con los tipos de VPH 16 y 18, así como con los tipos menos comunes 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 y 59.
El tercer grupo de estudios internacionales tuvo como objetivo determinar la frecuencia de detección del ADN del VPH en 1100 mujeres seleccionadas al azar, divididas en subgrupos por edad (menores de 5 años, 15-19 años, 64 años y más). Se encontró que la distribución de los tipos de VPH más comunes (16, 18, 45, 31, 58, 33 y 35) entre representantes de todos los segmentos de la población y mujeres de diferentes edades es similar a la del cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, tanto las mujeres jóvenes como las mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino con cada nueva infección por VPH o persistencia de serotipos de virus oncogénicos.
La persistencia del VPH de alto riesgo es un requisito previo necesario para la aparición y el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical.
En algunos países (Costa Rica, México, Colombia) fue posible identificar 2 picos en la incidencia de cáncer de cuello uterino: en menores de 25 años y mayores de 59 años. Queda por ver con qué está conectado esto.
El objetivo del estudio realizado por SMSchwartz et al. (2001) fue explorar la relación entre el tipo de VPH y el IRS. El estudio incluyó a 399 pacientes con CC estadio IB-IV (según FIGO). Los tipos de VPH se determinaron mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa. El período medio de seguimiento de los pacientes fue de 50,8 meses. Estudiamos la mortalidad total y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Como resultado, se encontró VPH-18 en el tejido tumoral en 86 pacientes y VPH-16 en 210. Después de un período de seguimiento de más de 4 años, el 26,7 % de las mujeres con VPH-18 y el 18,1 % de las mujeres con VPH-16 murió a causa de la progresión del cáncer de cuello uterino. Los pacientes con tumores asociados con el VPH-18 tenían un mayor riesgo de muerte por CC (2,5 veces) en comparación con los pacientes con tumores asociados con el VPH-16. La presencia de VPH-18 empeoró el curso de la enfermedad en mayor medida en mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IB y IIA (el riesgo de muerte aumentó en 5,8 veces), que no se observó en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IIB-IV. Se encontró una relación similar en pacientes con carcinoma de células escamosas (n = 219). Los resultados llevaron a la conclusión de que el cáncer de cuello uterino dependiente del VPH-18, especialmente en las primeras etapas, se caracteriza por un mal pronóstico.
Un caso único en oncología
El artículo de EL Franco y DM Harper «Vacunación contra la infección por el virus del papiloma humano: un nuevo paradigma en la prevención del cáncer de cuello uterino» (2005) sugirió que el hecho de que el VPH fuera identificado como un factor etiológico obligatorio (aunque no el único) en el desarrollo del cáncer de cuello uterino es único en oncología, porque en la actualidad, para un solo cáncer humano, a excepción del cáncer de cuello uterino, no se ha establecido un agente etiológico obligado. Así, un alto grado de correlación del tabaquismo con el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón o hepatitis viral B crónica con cáncer hepatocelular no significa que estos tipos de cáncer puedan desarrollarse solo en presencia de los factores de riesgo mencionados. El cáncer de pulmón se registra en personas que nunca han fumado y prácticamente no están expuestas al humo de segunda mano, y el cáncer hepatocelular bien puede desarrollarse en personas que nunca se han infectado con los virus de la hepatitis…
Desde que se estableció una relación de causalidad directa entre la infección por cepas oncogénicas de VPH y el cáncer de cérvix, se ha iniciado una nueva etapa de investigación encaminada a desarrollar medidas eficaces para combatir esta patología. El concepto de protección de la población femenina hoy contempla dos estrategias: mejorar los métodos de tamizaje para la detección temprana de cambios asintomáticos en el epitelio cervical y la inmunización activa contra la infección por VPH para prevenir la infección y la aparición de cambios precancerosos en el cuello uterino y el cáncer de cuello uterino. Para la detección, ya contamos con herramientas como la prueba de Papanicolaou y el análisis de ADN. A pesar del éxito de los programas de detección para prevenir el cáncer de cuello uterino en los países desarrollados, el método más común para diagnosticar cambios en el epitelio cervical, la prueba de Papanicolaou, tiene importantes limitaciones. Según los resultados de un metaanálisis reciente, la sensibilidad promedio de la prueba de Papanicolaou en la detección de neoplasia intraepitelial o RRI es solo del 51 %, y su especificidad promedio es del 98 % (K. Nanda et al., 2000). El factor limitante más problemático de la prueba de Papanicolaou es el alto porcentaje de resultados falsos negativos, lo que se asocia con un alto grado de subjetividad en su evaluación. Actualmente, la interpretación de los frotis citológicos es difícil para un médico debido a la confusión en la terminología, ya que en la práctica mundial se utilizan varias clasificaciones simultáneamente. Se puede usar una prueba de ADN más específica y sensible junto con el examen citológico (por ejemplo, como un segundo paso de diagnóstico en caso de detectar cambios citológicos mínimos en el análisis de la prueba de Papanicolaou), pero no siempre está disponible.
El mayor éxito de los programas de detección en la prevención del cáncer de cuello uterino en los últimos 50 años se ha registrado en países con ingresos per cápita altos y medios. Pero el cáncer de cuello uterino sigue siendo uno de los problemas de salud más apremiantes en África y América Latina. La dirección más prometedora, según los autores de la revisión, debería ser el desarrollo de una vacuna contra cepas oncogénicas de VPH, que pueda prevenir la infección primaria y el desarrollo de neoplasia del epitelio cervical. Se espera que la vacunación contra el VPH sea de gran valor para la salud pública en países que no pueden organizar programas completos de detección, aunque todavía no es posible abandonar por completo las medidas tradicionales de prevención del cáncer de cuello uterino.
Tareas y perspectivas de los programas de cribado
El programa de cribado para la detección precoz de cambios precancerosos en el epitelio cervical debe cumplir dos requisitos principales: ser eficaz y asequible. Un aumento en la efectividad de la prevención está asociado con un aumento en la cobertura de la población femenina con exámenes periódicos, así como con la introducción de nuevas tecnologías de diagnóstico (citología líquida, prueba de VPH, diagnóstico por computadora, etc.). La inclusión de la prueba de VPH o la colposcopia en el tamizaje a gran escala como complemento de la prueba de Papanicolaou o su posible reemplazo sigue siendo tema de discusión en muchos países, ya que aumenta significativamente el costo de un examen tan completo. Hoy en día, se discuten 3 áreas principales de organización del tamizaje poblacional para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino: prueba de Papanicolaou (gran experiencia y mucha investigación),
El examen citológico sigue siendo el más común en los programas de cribado para la detección del cáncer de cuello uterino. El momento óptimo para el inicio de la encuesta y el intervalo entre las visitas a los pacientes en los exámenes de detección a gran escala varían en los diferentes países. En promedio, los programas incluyen el examen de las mujeres después de 3 años desde el inicio de la actividad sexual cada 3 años, mayores de 50 años, cada 5 años; después de 65-70 años, el examen se detiene si se obtienen varios resultados negativos seguidos.
En 2004, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, con base en los últimos estudios mundiales, recomendó tamizar a la población para detectar el cáncer de cuello uterino a partir de los 25 años cada 3 años hasta los 50 años, luego cada 5 años – hasta los 65 años (S.I. Rogovskaya, V. N. Prilepskaya, 2005). En nuestro país, el tamizaje citológico existe en una versión oportunista (“si es posible”), ya que la mayoría de las veces las mujeres acuden a un ginecólogo para tomar un frotis cervical por voluntad propia o por casualidad, durante una visita por otro tema. La prueba de VPH (detección de ADN de VPH en el contenido cervical y determinación de su serotipo) no está disponible en todas las regiones.
La comprensión de la epidemiología del cáncer de cuello uterino mejora cada día. Para detener la creciente carga del cáncer de cuello uterino en todo el mundo, los funcionarios de salud deben ser más conscientes de la disponibilidad de programas de prevención eficaces. La etapa clínica de prueba de las primeras vacunas contra el VPH está a punto de finalizar. Su introducción en la práctica en un futuro próximo supondrá un nuevo reto para las autoridades sanitarias de todo el mundo.
Breve resumen
| Epidemiología mundial de la infección por CC y VPH | La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha estimado la prevalencia, incidencia y mortalidad de 27 tipos de cáncer en todo el mundo y ha introducido esta información en la base de datos GLOBOCAN. |
| Un caso único en oncología | En el artículo E. |
| Tareas y perspectivas de los programas de cribado | El programa de cribado para la detección precoz de cambios precancerosos en el epitelio cervical debe cumplir dos requisitos principales: ser eficaz y asequible. |