La osteoporosis es la enfermedad esquelética sistémica más común, caracterizada por una disminución de la masa ósea y cambios estructurales en el tejido óseo, que son tan pronunciados que incluso las lesiones menores pueden causar fracturas.
En las últimas décadas, este problema ha cobrado especial importancia debido a dos procesos demográficos íntimamente relacionados: un fuerte aumento del número de personas ancianas y seniles en la población y, en consecuencia, un aumento del número de mujeres en el período posmenopáusico de vida. Aproximadamente una de cada tres mujeres mayores de 65 años tiene al menos una fractura ósea. Las fracturas osteoporóticas afectan significativamente la morbilidad y la mortalidad. Las fracturas de fémur conducen a una disminución de la esperanza de vida en un 12-15%. Después de una fractura de cadera, hasta el 20 % de los pacientes mueren dentro de los primeros 6 meses, aproximadamente el 50 % no puede moverse sin ayuda y un tercio pierde la capacidad de cuidarse a sí mismo. El riesgo global de fracturas osteoporóticas a la edad de 50 años es del 39,7 % para las mujeres y del 13,1 % para los hombres [2-4].
La prevención de la osteoporosis sistémica, en particular su forma posmenopáusica, implica el uso a largo plazo de suplementos de calcio (Ca) y vitamina D.
El calcio y sus compuestos juegan un papel clave en los procesos de mineralización y formación del esqueleto. Según muchos investigadores, es el Ca, en comparación con otros elementos minerales, el que juega un papel decisivo en la formación de la masa ósea máxima y el metabolismo del tejido óseo. Según la edad, el contenido de Ca en el organismo oscila entre el 0,8 y el 1,7%. En términos absolutos, esto es alrededor de 25-30 g en recién nacidos y 850-1400 g en adultos. Aproximadamente el 98-99% del Ca se encuentra en los tejidos óseos y cartilaginosos en forma de cristales de hidroxiapatita, el resto se encuentra en los tejidos blandos y en el líquido extracelular [1, 3]. Dado que el Ca se concentra principalmente en los huesos, los cambios en su equilibrio generalmente se asocian con un mayor crecimiento o reabsorción esquelética. El calcio de la fase mineral en la superficie de los cristales se equilibra con los iones del líquido extracelular; solo una pequeña cantidad de Ca total (~0,5%) está sujeta a intercambio. Estudios cinéticos con Ca radiactivo47 mostró que hasta el 18% del contenido total de calcio se intercambia anualmente en el esqueleto.
La cantidad de calcio que se absorbe en el intestino depende del nivel de su ingesta. Con una ingesta insuficiente de Ca de los alimentos, el transporte transcelular activo de Ca en el duodeno predomina sobre el transporte paracelular pasivo, que predomina en el intestino delgado y el íleon con un consumo normal o alto. La capacidad biológica de absorción del Ca a un nivel alto de su consumo (más de 800 mg/día) no es muy importante. La ingesta suficiente de vitamina D es otro factor importante que influye en la absorción de Ca, ya que el transporte activo de Ca es directamente proporcional a la presencia de calbindina en las células intestinales (calbindina D 9k), cuya biosíntesis depende completamente de la vitamina D. El síndrome de malabsorción y la patología del tracto gastrointestinal, cuya frecuencia aumenta significativamente con la edad, es de gran importancia para evaluar la nutrición de las personas mayores y seniles. La deficiencia de micro y macronutrientes que se desarrolla en el contexto de estas enfermedades conduce al desarrollo de osteoporosis y una mayor incidencia de fracturas del cuello femoral.
La eliminación de Ca del cuerpo depende en gran medida de la naturaleza de la dieta. El predominio de alimentos con reacción ácida en la dieta (carne, cereales, pan) conduce a la excreción de Ca con la orina, y un exceso de alimentos con reacción alcalina contribuye a la excreción de Ca con las heces [2, 4].
Las tasas de ingesta de Ca para adultos y la relación entre su ingesta y la aparición de osteoporosis son objeto de mucho debate, sin embargo, la mayoría de los investigadores opinan que la ingesta de calcio en una cantidad de al menos 1000-1500 mg/día es necesaria para prevenir un balance de calcio negativo (Tabla 1). La necesidad de Ca aumenta significativamente durante el embarazo y la lactancia.
Actualmente, en la literatura mundial, hay muchos datos sobre el contenido insuficiente de calcio en las dietas de diversas poblaciones. La mayoría de las mujeres posmenopáusicas que viven en Alemania consumen Ca a una dosis inferior a 800 mg/día, el 61 % de las mujeres premenopáusicas y el 75 % de las mujeres posmenopáusicas que viven en Australia consumen menos de lo recomendado, mientras que el 29 % de las mujeres posmenopáusicas consumen menos Ca de 500 mg/día. Los niveles adecuados de ingesta de calcio y la actividad física tienen un efecto positivo sobre la densidad mineral ósea (DMO), evitando la pérdida ósea acelerada, especialmente en mujeres posmenopáusicas.
Mantener el equilibrio de calcio en el cuerpo depende no solo del nivel de su ingesta con los alimentos, sino también de la intensidad de su absorción en el tracto gastrointestinal, que, a su vez, está determinada por muchos factores, a saber: el estado funcional de los órganos del tracto gastrointestinal, la naturaleza de los compuestos Ca en la dieta y su cantidad, aporte de vitamina D, la proporción de Ca y otros elementos minerales.
Una fuente importante de sales de calcio son la leche y los productos elaborados con ella, varios tipos de quesos. Además, la leche puede aumentar la absorción de Ca contenido en otros productos: cereales, verduras, frutas. Los productos del pescado, las avellanas, la coliflor y la col rizada son ricos en calcio (Cuadro 2). Los alimentos con alto contenido en ácido oxálico (espinacas, grosellas, grosellas, etc.), así como las enfermedades del tracto gastrointestinal (úlcera péptica, colelitiasis, hepatitis crónica, etc.) interfieren en la absorción de calcio [2, 4, 5].
Cabe señalar que la absorción de Ca en el intestino delgado disminuye con la edad, y en pacientes con osteoporosis es incluso menor que en personas sanas de la misma edad. Además, los pacientes con osteoporosis y los ancianos (mayores de 65 años) no son capaces de compensar la disminución de la ingesta de Ca mediante una mayor absorción, que es el principal mecanismo para evitar un balance cálcico negativo. Sin una mayor absorción, el cuerpo no puede compensar las pérdidas inevitables de calcio en la orina y las heces, como resultado de lo cual su contenido en el suero se mantiene solo al abandonar el tejido óseo. Estos cambios relacionados con la edad están influenciados por el hecho de que el período posmenopáusico se asocia con una disminución en la absorción de Ca y un balance de calcio negativo.
En los últimos años, se ha demostrado que la alta frecuencia de fracturas en la población de personas que viven en el sur de Noruega está asociada con una falta regional de ciertos oligoelementos, por lo que hoy en día existe una discusión sobre el posible efecto del manganeso, zinc, cobre , boro y otros oligoelementos en el metabolismo óseo [4] .
La vitamina principal que regula el metabolismo del calcio en el cuerpo y afecta activamente el estado del tejido óseo es la vitamina D. Esta última está directamente involucrada en el transporte de iones Ca y fósforo inorgánico a través de las barreras celulares, en el proceso de su absorción en el intestino, reabsorción en los túbulos renales y movilización del tejido óseo, y también afecta el estado funcional de la tiroides, paratiroides, gónadas, proporcionando calcificación del tejido óseo con la correcta formación del esqueleto. Es necesario para prevenir la osteomalacia en ausencia de luz solar, pero es aún más importante para la prevención de la osteoporosis y el hiperparatiroidismo secundario [2, 4, 5].
Cabe señalar que junto con un efecto positivo sobre el estado del tejido óseo, la vitamina D juega un papel importante en la prevención de la aparición de determinados tipos de cáncer, la progresión de la artrosis, la esclerosis sistémica, la hipertensión arterial, etc.
La vitamina D se encuentra únicamente en alimentos de origen animal, sin embargo, estos últimos solo satisfacen parcialmente las necesidades del organismo de esta vitamina. Su cantidad principal se forma en la piel bajo la acción de los rayos ultravioleta (Fig. 1). A diferencia de otras vitaminas, el calciferol puede crear un depósito en el cuerpo. Los más ricos en vitamina D son el hígado de pescado, el aceite de pescado, la yema de huevo y los productos lácteos. Su contenido en la dieta aumenta en primavera y verano y disminuye en otoño e invierno [4].
Al analizar el contenido de calcio en la dieta, encontramos que solo el 3% de las mujeres posmenopáusicas consumían calcio a una dosis de más de 1000 mg/día, el 19,2% – más de 700 mg/día, el 80,8% – menos de 700 mg/día y casi la mitad (46,5%) de los pacientes, menos de 400 mg / día (Fig. 2).
El nivel promedio de ingesta de calcio en los grupos de edad fue, respectivamente: 55-59 años – 557,1±98,8 mg/día, 60-64 años – 457,1±30,7 mg/día, 65-69 años – 435,2 ±34,2 mg /día, 70-74 años – 470,9±34,3 mg/día. Las dietas dietéticas con bajo contenido de Ca también se caracterizaron por una disminución en el contenido de proteínas, grasas, carbohidratos, micro y macroelementos y vitaminas, lo que se confirma con los resultados de otros estudios [4]. El histograma de la distribución de los niveles de calcio en la dieta diaria de las mujeres en el período posmenopáusico se muestra en la Figura 3. Como se puede ver a partir de los datos obtenidos, prevalece un bajo contenido de Ca en la dieta de dichas mujeres, mientras que una distribución no paramétrica de se observa este indicador.
También se encontró que el nivel de ingesta de vitamina D en la dieta de las mujeres es significativamente más bajo de lo recomendado, aunque no está asociado con trastornos estructurales y funcionales del tejido óseo. La ingesta dietética baja de vitamina D se asocia con una mayor incidencia de fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas, lo que está respaldado por otros estudios.
La prevención de la osteoporosis sistémica, en particular su forma posmenopáusica, implica el uso a largo plazo de suplementos de calcio y vitamina D. La decisión del grupo de expertos enfatiza la necesidad del uso de suplementos de calcio y vitamina D en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis [5 ]:
- La osteoporosis es una enfermedad, cuya clave para el tratamiento exitoso es el control constante del médico durante su evolución.
- Los preparados de calcio y vitamina D son farmacológicamente activos, seguros y eficaces en la prevención y tratamiento de la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas cuando se utilizan en dosis adecuadas.
- El calcio y la vitamina D son fármacos de primera línea en la prevención y tratamiento de la osteoporosis, aunque la mayoría de los pacientes con osteoporosis establecida requieren una ingesta adicional de agentes antirresortivos más activos (calcitonina, bisfosfonatos, etc.).
- El uso de preparados de calcio y vitamina D es rentable en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.
- Todavía hay un bajo nivel de comprensión de la eficacia del calcio y la vitamina D en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y, por lo tanto, se necesita más trabajo educativo entre los médicos y los pacientes en riesgo.
- Para que los preparados de calcio y vitamina D se fabriquen de acuerdo con las normas GMP, y para que los médicos y otros profesionales de la salud continúen brindando orientación sobre el uso óptimo de estos productos, deben, como antes, clasificarse como medicamentos de acuerdo con las normas europeas. Directiva 2001/83/CE.
Los resultados de estudios controlados demuestran que la ingesta regular a largo plazo de preparados de Ca en una dosis suficiente no solo inhibe la tasa de reabsorción ósea, sino que también reduce el riesgo de fracturas óseas osteoporóticas. Los datos longitudinales sugieren que la eficacia de la suplementación con Ca depende de la dosis, con una reducción del 60 % en las fracturas de cadera en hombres y mujeres que toman más de 765 mg/día de Ca en comparación con los que toman alrededor de 470 mg/día. En estudios epidemiológicos se ha establecido una disminución del riesgo de fracturas del cuello femoral con la ingesta a largo plazo de suplementos de calcio, así como una disminución de la pérdida ósea con la edad en un 50%.
En 2002 Marcus et al. realizaron un análisis de los principales ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención y tratamiento de la osteoporosis sistémica (tabla 3).
Los datos de la medicina basada en la evidencia indican la eficacia de los preparados de calcio y vitamina D en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis sistémica (Tabla 4).
Se sabe que en mujeres en los períodos premenopáusico y posmenopáusico, los cambios circadianos en la resorción ósea se observan con su máxima severidad en las primeras horas de la mañana, lo que refleja las fluctuaciones circadianas en la síntesis de la hormona paratiroidea [4]. Por lo tanto, las preparaciones de calcio son más efectivas cuando se toman por la noche.
Un análisis de los datos de la literatura indica que, en el contexto de tomar suplementos de calcio en las dosis recomendadas, los efectos secundarios se desarrollan muy raramente (aproximadamente con la misma frecuencia que en el grupo de pacientes que toman placebo). Se ha demostrado que el nivel de ingesta de calcio a dosis inferior a 700 mg/día es un factor de riesgo de urolitiasis.
Los preparados de calcio de primera generación incluyen sus sales simples: carbonato, cloruro, monofosfato, difosfato, trifosfato, glicerofosfato, citrato, gluconato, lactato. El contenido de calcio elemental en varias sales varía (Cuadro 5), es mayor en carbonato de calcio y trifosfato. Entre otras sales de calcio simples, merece especial atención el citrato, que se absorbe independientemente del momento de la comida y del estado del tracto gastrointestinal. Las sales de calcio simples son baratas y ampliamente disponibles. Sin embargo, para su completa asimilación, deben combinarse con vitamina D (al menos 400 UI/día) o sus metabolitos activos [3, 5].
Lo anterior estimuló el desarrollo de preparaciones de Ca de segunda generación: complejos de sales de calcio (con mayor frecuencia carbonato) con vitamina D. El resultado de esto fue un aumento en la biodisponibilidad del calcio y una mejora en la efectividad del tratamiento. Sin embargo, el uso de estos fármacos requiere un enfoque equilibrado en cuanto a la duración de la administración. Es bien sabido que las vitaminas liposolubles, incluida la vitamina D, tienden a acumularse en el cuerpo cuando se toman durante mucho tiempo. Cuanto mayor sea el contenido de vitamina D en la preparación, mayor será el riesgo de acumulación y el desarrollo de hipervitaminosis. Con el uso a largo plazo de tales medicamentos, es obligatorio el control regular de los niveles de Ca en la sangre y la orina [3, 5].
Los preparados de calcio de tercera generación incluyen complejos de calcio, vitamina D y oligoelementos que duplican sus funciones ahorradoras de calcio e inciden positivamente en el metabolismo del tejido óseo y cartilaginoso (boro, zinc, cobre, manganeso, etc.). Así, el zinc proporciona la actividad de más de 200 enzimas, incluida la fosfatasa alcalina. El cobre interviene en la síntesis de colágeno y elastina, evitando la desmineralización ósea. El manganeso normaliza la síntesis de glicosaminoglicanos necesarios para la formación de tejido óseo y cartilaginoso. El boro regula la actividad de la hormona paratiroidea responsable del intercambio de calcio, magnesio y fósforo. La inclusión de estos oligoelementos en la composición del medicamento puede ampliar significativamente el alcance de su aplicación [1, 3].
Al comparar en el experimento la efectividad de los preparados de calcio de primera (sal de calcio) y tercera (calcemina) generaciones en la corrección de trastornos biomecánicos del tejido óseo en ratas hembras de diferentes edades después de ovariectomía bilateral (modelo experimental de osteoporosis), se encontró que la castración quirúrgica conduce a un deterioro de las propiedades mecánicas del tejido óseo: el indicador del trabajo de destrucción ósea se reduce significativamente (Fig. 5). Tomar una sal de calcio simple conduce a un aumento no confiable en este indicador, mientras que el uso de calcemina tiene un efecto terapéutico significativamente mayor: la resistencia del tejido óseo se restaura al nivel de animales intactos [4].
También se observó un aumento en el índice de resistencia del tejido óseo en mujeres posmenopáusicas que recibieron calcemina durante 6 meses o más. El fármaco es una herramienta eficaz en la rehabilitación de pacientes con fracturas osteoporóticas del fémur proximal. Un curso de tratamiento de seis meses aumenta la resistencia del tejido óseo, mejora su calidad, reduce la intensidad del dolor en las extremidades inferiores lesionadas y no afectadas, independientemente del tipo de fractura y el método de tratamiento [5].
Debe recordarse que las preparaciones de calcio pueden aumentar la efectividad de los antirreabsorbentes en el complejo de la terapia antiosteoporótica. Así, en 1998 en la revista americana de nutrición JW Nievis et al. realizó un metanálisis de 31 estudios publicados, en 20 de los cuales se usó TRH en combinación con suplementos de calcio, en 11 sin él. La efectividad del tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes del primer grupo (fig. 6).
Un cuadro similar se observó al analizar la efectividad del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica con calcitonina para administración intranasal (200 UI por dosis). Se detectó un aumento de la masa ósea solo en 6 estudios en los que, junto con la calcitonina, los pacientes tomaron adicionalmente calcio durante dos años, mientras que en los pacientes que tomaron solo calcitonina, sin calcio adicional, se observó un cambio negativo en el índice de DMO de la columna lumbar. anotó (-0,2 %).
Los medicamentos a base de vitamina D utilizados para la farmacoprofilaxis y la farmacoterapia de la osteoporosis incluyen su metabolito activo – 1,25(OH) 2 D 3 (calcitriol) y un derivado 1α sintético del metabolito activo de la vitamina D – 1α, 25(OH)D 3 (alfacalcidol). Ambos fármacos tienen el mismo rango de propiedades farmacológicas y mecanismo de acción, pero difieren en los parámetros farmacocinéticos y algunas características del efecto terapéutico [3, 5]. Los principales mecanismos de acción de los metabolitos activos de la vitamina D se presentan en la Tabla 6.
Por lo tanto, los preparados de calcio y vitamina D son necesarios en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y senil, la corrección de los trastornos del metabolismo del calcio en personas mayores y seniles, durante el período de crecimiento activo de niños y adolescentes para la formación de un esqueleto sano, en el tratamiento complejo de enfermedades periodontales, prevención y tratamiento de trastornos estructurales y funcionales del tejido óseo en la población que vive en regiones ecológicamente desfavorables. Además, estos fármacos deben utilizarse como herramienta básica para la prevención y tratamiento de la osteoporosis sistémica con antirreabsorbentes (TRH, calcitoninas, bisfosfonatos). Los resultados obtenidos de estudios experimentales y clínicos indican una mejora en las propiedades biomecánicas del tejido óseo, una disminución en la severidad del síndrome de dolor,