La gonorrea es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el gonococo gramnegativo, que provoca principalmente la inflamación de las mucosas de los órganos urogenitales. También es posible dañar la conjuntiva, la nasofaringe, las amígdalas y el recto, con menos frecuencia: generalización de la infección.
CIE-10: A54
Información general
El nombre moderno (del griego gonos – semilla, rhoia – caducidad) fue utilizado por primera vez por Galeno en el siglo II d. C., quien erróneamente confundió la secreción de la uretra en los hombres con la sepultación.
La gonorrea es una de las infecciones bacterianas más comunes. Más de 200 millones de pacientes con gonorrea se registran anualmente en el mundo.
El alto nivel de morbilidad se ve facilitado por las características del curso actual:
• un aumento en el número de formas crónicas asintomáticas, poco sintomáticas, acompañadas de inmunopatología y diversas complicaciones;
• presencia en mujeres (en el 80% de los casos) de infección mixta, prolongación del período de incubación;
• resistencia a los medicamentos antibacterianos;
• aumento del número de recaídas.
En las mujeres, en el 75% de los casos, la gonorrea es asintomática, por lo que la enfermedad se detecta con mayor frecuencia, ya sea con el examen necesario de ellas como parejas sexuales o con el desarrollo de complicaciones (cambios inflamatorios en los órganos genitales internos y, como resultado resultado, infertilidad, aborto espontáneo, embarazo ectópico, cáncer de cuello uterino, etc.).
El aumento de la incidencia de la gonorrea se ve facilitado por el aumento de la migración de la población, la urbanización, el inicio temprano de la pubertad y el inicio temprano de la actividad sexual, una disminución de la influencia de la moralidad pública y los lazos familiares.
Etiología y patogénesis
Entre las enfermedades específicas, la gonorrea es del 5 al 25%. Su agente causal es el diplococo, ubicado dentro de los leucocitos. Los gonococos afectan las membranas mucosas intactas de los órganos genitales, cubiertas con epitelio cilíndrico: mucosa cervical, endometrio, trompas de Falopio, conductos excretores de las glándulas de Bartholin, conductos parauretrales, uretra. No se multiplican en el epitelio escamoso estratificado y en el ambiente ácido de la vagina. Es por eso que la vulvovaginitis es más típica en las niñas, así como en las mujeres después de la menopausia (debido a los bajos niveles de estrógeno y la mucosa adelgazada).
Los gonococos se ubican dentro de las células epiteliales y los leucocitos, manteniendo la viabilidad (endocitobiosis). De gran importancia epidemiológica es la fagocitosis de gonococos por Trichomonas, ya que los antibióticos no afectan a los gonococos dentro de Trichomonas.
Fuera del cuerpo humano, los gonococos mueren rápidamente al secarse, a temperaturas superiores a los 55 °C, y también bajo la influencia de antisépticos y una serie de productos químicos (sales de plata, mercurio en diluciones mínimas, etc.).
Al discutir la ultraestructura del gonococo, se debe prestar atención al hecho de que en la gonorrea crónica, los gonococos cambian de tamaño e intensidad de color. Con un tratamiento inadecuado, se forman formas L. Estas formas son insensibles a las drogas que causaron su formación. Las formas L pueden reproducirse no solo por división, sino también por gemación.
Gracias a pili, los gonococos se fijan rápidamente en la superficie de las células epiteliales, dentro de las 24-28 horas penetran en los espacios intercelulares y dentro de las células epiteliales, y luego en los tejidos subepiteliales. Allí forman microcolonias, provocando la destrucción del epitelio y el desarrollo de una reacción inflamatoria, acompañada de la aparición de secreciones y la formación de un infiltrado subepitelial. Como resultado de la diseminación canalicular y linfogénica, la inflamación captura gradualmente nuevas áreas de las membranas mucosas de los genitales. La aparición de una infección ascendente (más allá del área del orificio uterino interno) se ve facilitada por la menstruación, el uso de un DIU, la interrupción artificial del embarazo, las intervenciones intrauterinas.
A pesar de la presencia de reacciones humorales y celulares en la gonorrea (los anticuerpos antigonocócicos están presentes en el suero sanguíneo: IgG, IgM, IgA), no se produce inmunidad postinfecciosa. Debido a que un número importante de pacientes que se han recuperado de la gonorrea se reinfectan, se cree que no se forman anticuerpos protectores, sino anticuerpos testigo, aunque, sin duda, los mecanismos inmunológicos intervienen en la formación de un infección asintomática, cuando los gonococos se multiplican solo en la superficie de las membranas mucosas, sin penetrar en los tejidos profundos y sin causar inflamación. Además de la reinfección, también es posible la superinfección (reinfección en condiciones de una enfermedad infecciosa inacabada).
La contagiosidad en las mujeres es significativamente mayor que en los hombres, y es del 60-90%.
Cuadro clínico
En las mujeres, el período de incubación dura de 3 a 7 días. Sus quejas dependen de la localización del foco infeccioso. En el 40-60% de los pacientes con gonorrea, el cuadro clínico de la enfermedad se manifiesta al final de la menstruación, especialmente cuando la gonorrea afecta los órganos pélvicos.
Cuando la uretra está dañada (la localización más común), los síntomas habituales son sensaciones dolorosas al orinar: calambres, ardor, picazón, fenómenos disúricos: micción frecuente, micción en pequeñas porciones de orina, aparición de una sensación de micción incompleta. Los pacientes pueden notar de forma independiente la aparición de secreción purulenta de la uretra. Sin embargo, dentro de un corto período de tiempo, las quejas pueden desaparecer.
La cervicitis gonorreica no causa dolor. El síntoma principal es un aumento de la cantidad de leucorrea (raramente purulenta), que en la etapa crónica de la enfermedad a menudo se vuelve muy escasa.
Con proctitis gonorreica (observada relativamente raramente), los pacientes se quejan de ardor, picazón y calor en el ano, necesidad frecuente de defecar.
Con la bartholinitis gonorreica, los pacientes notan hinchazón en la región de los labios mayores y dolor intenso. En el caso de la formación de un absceso de la glándula de Bartholin con la participación de microflora oportunista, el dolor se extiende a la mitad correspondiente de la vulva y no desaparece hasta que se abre el absceso de forma espontánea o quirúrgica.
Con la transición de la enfermedad a la etapa crónica, las manifestaciones del proceso infeccioso se vuelven menos pronunciadas. Al igual que con la forma latente de la gonorrea, en la etapa crónica, los gonococos se pueden encontrar en cualquier parte de los órganos genitourinarios, pero con mayor frecuencia en las glándulas de la membrana mucosa del canal cervical.
Cuando el proceso se extiende más allá del orificio uterino interno (gonorrea ascendente), el útero y los apéndices se ven afectados, lo que se acompaña de un cuadro clínico característico de endometritis, salpingooforitis, piosálpinx, pelvioperitonitis.
Diagnóstico
Métodos de investigación física
• Encuesta – la presencia de relaciones sexuales casuales, abortos, intervenciones intrauterinas.
• Inspección general.
• Palpación profunda del abdomen.
• Examen de los órganos genitales externos: la presencia de signos de inflamación (edema, hiperemia) de las membranas mucosas de la uretra;
• Inspección en los espejos – secreción purulenta abundante, signos de inflamación;
• Examen ginecológico bimanual: la presencia de signos de inflamación del útero, apéndices, peritoneo de la pelvis pequeña.
Métodos de investigación de laboratorio
Obligatorio:
• determinación del grupo sanguíneo y factor Rh;
• biometría hemática completa – presencia de leucocitosis, fórmula desplazada a la izquierda;
• análisis general de orina;
• los índices bioquímicos de la sangre;
• análisis bacterioscópico de las secreciones: un mayor número de leucocitos, gonococos (diplococos) y / o ubicación intracelular, su tinción gramnegativa con azul de metileno.
Si hay indicaciones:
• método cultural;
• reacción de inmunofluorescencia;
• ensayo de inmunoabsorción ligado;
• RCP.
El material de la uretra se toma 3-4 horas antes de la micción después de limpiar los labios con algodón estéril y masajear la uretra, introduciendo una cuchara Volkman a una profundidad de 1-1,5 cm Después del tratamiento previo de la MMC con un hisopo estéril seco , se retira el tapón mucoso. Luego, se inserta un asa bacteriológica de 1 a 2 cm en el canal y se realiza un raspado, presionando ligeramente el asa sobre la membrana mucosa. Para obtener material del ano, se introduce una cuchara de Volkmann a una profundidad de 3 cm y se realiza un raspado o lavado de la ampolla del recto con solución isotónica de cloruro de sodio mediante un catéter con doble flujo de líquido. Para los estudios bacterioscópicos, el material se aplica en una capa delgada sobre dos portaobjetos de vidrio, que se secan, se fijan con alcohol etílico al 96 % durante 3 minutos, se tiñen con solución acuosa de azul de metileno al 1 % (1er vaso) y por el método de Gram (2o vidrio). vidrio) .
En la etapa crónica, y también como criterio de curación, se utilizan diversos métodos de provocación. Su principio se basa en la irritación de los tejidos que aumentan la secreción y «lavan» los gonococos de las profundidades de los conductos glandulares.
• Método químico – lubricación de la uretra con solución de Lugol o solución de nitrato de plata al 1-2%, membrana mucosa del canal cervical – solución de nitrato de plata al 2-5% o Lugol, recto – solución de Lugol.
• Método biológico: introducción de gonovavacuna en la cantidad de 500 millones de TM; es posible administrar una vacuna con pirogenal (200 MPD); en un entorno hospitalario, se pueden administrar 100 millones de TM por vía submucosa en el CMM.
• Método físico: realización de fisioterapia que aumenta la excitabilidad de los músculos lisos.
• Método fisiológico: recolección de frotis durante o inmediatamente después de la menstruación.
• Provocación alimentaria – ingesta de alimentos picantes.
• Provocación combinada: las provocaciones químicas, biológicas y físicas se realizan en un día.
Los frotis se toman después de 24; 48 y 72 horas o siembra – después de 72 horas
Las parejas sexuales están sujetas a examen y tratamiento si el contacto sexual tuvo lugar 30 días antes del inicio de los síntomas de la enfermedad en una pareja. En el caso de un curso de gonorrea subjetivamente asintomático, las parejas sexuales que tuvieron contactos dentro de los 60 días antes del diagnóstico están sujetas a examen y tratamiento.
Consultas al especialista
Obligatorio:
• dermatovenereólogo.
Si hay indicaciones:
• urólogo;
• proctólogo.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico
diferencial se realiza con otras infecciones de transmisión sexual, tuberculosis de los órganos genitales.
Tratamiento
La eficacia del tratamiento de la gonorrea depende del uso racional de antibióticos en combinación con inmunoterapia, tratamiento local y fisioterapia. Al mismo tiempo, se trata a las parejas sexuales, incluso si una de ellas no tiene un patógeno.
La terapia compleja incluye antibacteriana, desintoxicante, desensibilizante, reparadora y resolutiva.
Farmacoterapia
Actualmente, existen decenas de medicamentos antibacterianos para el tratamiento etiotrópico de la gonorrea. Sin embargo, el tratamiento no siempre es exitoso. El crecimiento de la resistencia del gonococo a los antibióticos, observado recientemente, está asociado con la variabilidad del microorganismo, la aparición de varios defectos de la pared celular en él, hasta la formación de formas L; la capacidad de formar microcápsulas que previenen la fagocitosis, con la capacidad de producir β-lactamasa. La causa del tratamiento fallido puede ser una infección mixta, inmunopatología. Las cefalosporinas de tercera generación son los antibióticos de elección para el tratamiento de la gonorrea según las recomendaciones de la OMS.
Para el tratamiento de la gonorrea aguda fresca, la terapia etiotrópica (el uso de antibióticos) es suficiente. Con un proceso gonorreico crónico tórpido a largo plazo, es recomendable comenzar el tratamiento no con antibacterianos, sino con medicamentos provocadores. Para este propósito, la gonovavacuna se prescribe de acuerdo con el esquema.
En caso de tratamiento fallido de la gonorrea, se debe realizar un nuevo tratamiento después de determinar la sensibilidad de las cepas y un antibiótico de otro grupo.
Con gonorrea aguda fresca y tricomoniasis, los antibióticos y las preparaciones de tricomonas se prescriben simultáneamente. En la gonorrea crónica o tórpida, los medicamentos antitricomonas se combinan con inmunoterapia y se usan antes de prescribir antibióticos.
Cuando la gonorrea se combina con infecciones por clamidia y/o ureaplasma, se prescriben antibióticos que son activos contra todos los patógenos.
Es posible usar enzimas proteolíticas – quimotripsina – por vía parenteral a una dosis de 10 mg.
Para prevenir la candidiasis, es recomendable usar medicamentos antimicóticos: fluconazol, nistatina, natamicina, ketoconazol.
En el tratamiento de la gonorrea crónica y tórpida, para restaurar la microbiocenosis normal de la vagina y corregir la inmunidad local, se recomiendan los probióticos – Bifiform, Yogur en cápsulas, etc.
Métodos fisioterapéuticos de tratamiento:
• ultrasonido;
• tratamiento de lodos;
• diatermia;
• iontoforesis con solución de yoduro de sodio al 1-2%, solución de cloruro de calcio al 5%;
• Terapia UHF.
Criterios de eficacia
El control de la cura comienza 7-10 días después del final de la terapia. Los criterios de curación son: ausencia de síntomas subjetivos y objetivos, resultados negativos persistentes de estudios microscópicos y culturales.
Los estudios bacterioscópicos y culturales se realizan después de 24; 48 y 72 horas después de la provocación combinada y durante la menstruación. En ausencia de gonococos y el proceso inflamatorio, los estudios clínicos y de laboratorio triples se llevan a cabo después de provocaciones durante la próxima y próxima menstruación. Las personas que no tienen gonococos y signos clínicos de la enfermedad se eliminan del registro.
Pronóstico
El pronóstico es favorable, la recuperación ocurre en la mayoría de los casos, incluso con formas complicadas de la enfermedad.
Prevención
• Promoción de normas de vida sexual.
• Examen y tratamiento de todas las parejas sexuales.
• Identificación de la cadena de infección.
• Examen y tratamiento de mujeres embarazadas.