En la clínica de patología extragenital de la mujer embarazada, además de toda la variedad de enfermedades crónicas que padecía la mujer antes del embarazo, existen una serie de condiciones que se presentan directamente durante el embarazo, están etiológicamente asociadas a él y principalmente
En la clínica de patología extragenital de la mujer embarazada, además de la variedad de enfermedades crónicas que padecía la mujer antes del embarazo, existen una serie de condiciones que se presentan directamente durante el embarazo, se asocian etiológicamente con él y en su mayoría desaparecen después de su culminación, pero no son complicaciones obstétricas clásicas. El nombre de tales condiciones, por regla general, incluye la palabra “embarazo” (gestación), que enfatiza la relación causal de esta patología con el estado fisiológico a corto plazo de 40 semanas de la mujer. En ICD-10, estos tipos de patología se incluyen en la sección XV “Embarazo, parto y puerperio”. Estos incluyen la diabetes gestacional (código O24.4).
La diabetes gestacional (DG) es un trastorno de la tolerancia a la glucosa de cualquier grado que se presenta durante el embarazo y desaparece después del parto. Por lo general, la normalización completa del metabolismo de los carbohidratos ocurre dentro de las primeras 2 semanas del período posparto, pero en ocasiones se retrasa hasta 6 semanas. Solo después del final de este período se puede afirmar con confianza que la mujer tenía diabetes gestacional y no la manifestación de diabetes mellitus tipo 1 o 2 durante el embarazo. También es posible que la intolerancia a la glucosa ocurriera antes del embarazo, pero se detectó por primera vez durante el embarazo. En cualquier caso, un trastorno del metabolismo de los carbohidratos que ocurre o se detecta por primera vez durante el embarazo debe denominarse diabetes gestacional (DG), y solo después del parto puede revisarse retrospectivamente este diagnóstico.
La prevalencia de HD en la población de gestantes, según diferentes autores, oscila entre el 1,5 y el 12%. Sin embargo, muy raramente, sobre todo en los casos de cribado activo de esta patología, se dan cifras inferiores al 3%. La misma frecuencia de HD – 3% – fue nombrada por la Organización Mundial de la Salud en 1995, también aparece con mayor frecuencia en los principales manuales obstétricos y documentos de orientación. Por lo tanto, se puede considerar probado que al menos tres mujeres de cada 100 embarazadas padecen HD, y si su prevalencia en el país (región) es menor, esto indica una detección insuficiente de la enfermedad.
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El embarazo es un estado diabetogénico
El embarazo se caracteriza por cambios significativos en el metabolismo de los carbohidratos. Por un lado, son de naturaleza fisiológicamente adaptativa y están destinados a satisfacer las necesidades del feto, por otro lado, “imitan” los trastornos característicos de la diabetes mellitus (en su mayoría tipo 2).
¿Cuáles son las características fisiológicas del metabolismo de los carbohidratos en mujeres embarazadas?
Las necesidades energéticas del feto en desarrollo y la placenta son proporcionadas principalmente por la glucosa materna. La glucosa cruza la placenta hacia el feto por difusión facilitada. Normalmente, la glucemia en el feto es 0.55-1.1 mmol / l más baja que en la madre, por lo que se le suministra glucosa constantemente. La insulina materna no pasa a través de la placenta, ya partir de la semana 10 de embarazo (según algunos informes, desde la semana 8-9), el páncreas fetal comienza a secretar insulina y glucagón.
Los aminoácidos, en particular la alanina, pasan a través de la placenta por transferencia activa. Esto conduce a una disminución en la intensidad de la gluconeogénesis en el hígado de una mujer embarazada (debido a una disminución en la cantidad de sustrato). Entonces, dos factores, el aumento de la captación de glucosa por parte del feto y la inhibición de la gluconeogénesis, conducen a una hipoglucemia moderada en ayunas.
La hipoglucemia, la disminución asociada de los niveles de insulina y el lactógeno placentario conducen a la activación de la lipólisis. En realidad, este proceso tiene un carácter adaptativo, porque a través de la hipoglucemia existe la necesidad de fuentes de energía alternativas. Como resultado de la lipólisis se forman ácidos grasos libres, triglicéridos y cuerpos cetónicos. Por lo tanto, una tendencia a la cetosis es característica de un embarazo normal.
Otra razón del aumento de la cetogénesis es el efecto de las hormonas placentarias sobre los hepatocitos maternos. Los cuerpos cetónicos que se forman -ácidos β-hidroxibutírico y acetoacético- pasan libremente a través de la placenta y son utilizados por el hígado y el cerebro del feto como fuente de energía, lo que, por cierto, puede tener consecuencias negativas en forma de violación del desarrollo psicomotor de un niño recién nacido.
Junto a la tendencia a la hipoglucemia en ayunas, durante el embarazo se produce un mayor nivel de glucemia después de comer y su lenta normalización (retorno al valor basal). Este fenómeno también es de carácter adaptativo y está dirigido a satisfacer las necesidades del feto que crecen constantemente con la edad gestacional. No es causado por la deficiencia de insulina, sino por la resistencia a la insulina provocada por tales causas.
En los trimestres II y III del embarazo, se manifiesta completamente el efecto contrainsular de las hormonas placentarias: estrógenos, progesterona, prolactina y, especialmente, lactógeno placentario, que suprimen la utilización de glucosa por los tejidos maternos. La hiperglucemia posprandial leve y persistente, así como los ácidos grasos libres circulantes elevados, reducen la sensibilidad del receptor de insulina, lo que contribuye aún más a la resistencia a la insulina.
De cierta importancia es la activación en la segunda mitad del embarazo de los mecanismos del metabolismo natural de la insulina en los riñones y la aparición de la insulinasa placentaria. Tenga en cuenta que al final del embarazo, es la placenta la que asume principalmente la función de hidrólisis de insulina. Además, la concentración de glucocorticoides aumenta significativamente, lo que también contribuye en cierta medida a la formación de resistencia a la insulina durante el embarazo. La “hiperglucemia posprandial fisiológica” y la “resistencia a la insulina fisiológica” anteriores conducen a la hiperinsulinemia, que también es característica de las mujeres embarazadas. Como resultado, la secreción de glucagón disminuye, por lo que parte de la glucosa se convierte en triglicéridos. Una cierta desaceleración en la absorción de los alimentos y una disminución en la motilidad del tracto gastrointestinal tienen cierta importancia en los cambios en el metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo. Por lo tanto, es fácil ver que durante el embarazo ocurren cambios metabólicos normales, que son muy similares a muchas manifestaciones clave de la diabetes. Sin embargo, en mujeres sanas, el nivel de glucemia se mantiene bastante rígido y es inferior a 5,0 mmol/l en plasma con el estómago vacío, y a menos de 7,8 mmol/l una hora después de comer.
Diagnóstico de diabetes gestacional
La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda la detección de GD, es decir, examinar a todas las mujeres embarazadas a las 24-28 semanas.
Factores de riesgo para HD:
– Diabetes en padres o familiares cercanos;
– HD en un embarazo anterior;
– obesidad;
– el nacimiento en el pasado de un niño que pese más de 4000 g;
– historial de muertes fetales;
– polihidramnios;
– glucosuria, detectada dos veces.
Una indicación para el examen de HD es también un indicador de glucemia en ayunas en plasma ≥ 5,83 mmol/l o en sangre capilar ≥ 5,0 mmol/l.
El diagnóstico de la EH se realiza en dos etapas. El primero utiliza una prueba de tolerancia a la glucosa (TGT) por hora con una carga de 50 g (prueba de detección). Si el resultado es positivo, el diagnóstico se confirma con una TSH de tres horas con 100 g de glucosa. La TSH por hora se puede realizar en cualquier momento del día, no necesariamente con el estómago vacío. A una mujer embarazada se le dan 50 g de glucosa diluidos en 200 ml de agua, con la adición de jugo de limón. Una hora más tarde, se determina la glucemia en plasma sanguíneo venoso. Si la glucemia A TSH de tres horas es obligatoria para un diagnóstico definitivo. Así es como se hace.
Embarazada por un mínimo de tres días debe estar en una dieta normal sin restricción de carbohidratos para el estudio. Por la mañana, con el estómago vacío, al menos 12 horas después de la última comida, se inserta una aguja de mariposa o un catéter en la vena y se extrae sangre. Luego dan a beber 100 g de glucosa diluidos en 250-300 ml de agua con la adición de jugo de limón. Se extrae sangre para la determinación de la glucemia después de 1, 2 y 3 horas. Durante todo el estudio, la mujer embarazada debe estar en un estado de calma (sentada o acostada), no comer ni fumar. Se permite el consumo de agua. Es posible determinar la glucemia no en plasma sanguíneo venoso, sino en sangre capilar completa; sin embargo, los resultados de dicho estudio se consideran menos precisos. Los datos obtenidos se comparan con los estándares glucémicos de mujeres embarazadas sanas (tabla). Si los resultados de cualquiera de las dos pruebas exceden la norma, el diagnóstico de HD no está en duda. En caso de resultado dudoso, cuando solo una de las cuatro muestras tiene un índice glucémico por encima de la norma, la prueba se repite después de 2 semanas.
Manejo de pacientes con diabetes gestacional
En términos clínicos, es lógico dividir a todos los pacientes en HD en dos clases: los que no necesitan insulinoterapia (la diabetes se compensa con la dieta) y los que necesitan insulinoterapia (con estricto cumplimiento de las dieta, no se produce compensación). En consecuencia, podemos hablar de diabetes insulinodependiente (la mayoría de los casos de EH) e insulinodependiente en mujeres embarazadas.
La primera ya menudo la principal medida terapéutica es el nombramiento de una dieta. El contenido calórico de la dieta diaria se determina a razón de 30-35 kcal/kg de peso corporal ideal, con un promedio de 2000-2400 kcal/día. En caso de obesidad (más del 120% del peso corporal ideal), el contenido calórico de los alimentos debe ser más bajo – 25 kcal / kg, y en caso de peso insuficiente (menos del 80%) – más alto – 40 kcal / kg. El 45-50 % de la ingesta diaria de calorías debe llenarse con carbohidratos, el 20-30 % con proteínas y el 25-30 % de grasas.Los carbohidratos fácilmente digeribles (alimentos que contienen principalmente monosacáridos) están completamente excluidos y se recomiendan los alimentos que contienen fibra. Los alimentos deben tomarse 5-6 veces al día: desayuno (25% de las calorías diarias), segundo desayuno (30%), almuerzo (30%), cena (15%) y 1-2 comidas adicionales, con intervalos de 2 – 3 horas.
Se enseña al paciente a autocontrolarse la glucemia. El control de compensación del metabolismo de los hidratos de carbono debe realizarse una semana después del inicio de la dietoterapia. Determinar la concentración de glucosa en ayunas y 1 hora después de las principales comidas. Si la glucemia plasmática en ayunas es ≥5,83 mmol/l (en sangre capilar ≥5,0) o posprandialmente ≥7,8 mmol/l, se prescribe insulina. Muchos autores recomiendan urgentemente, antes de la designación de una dieta, iniciar la terapia con insulina si la glucemia plasmática en ayunas es ≥ 6,7 mmol/l.
La terapia con insulina para la EH recién establecida debe llevarse a cabo de acuerdo con los siguientes principios.
1. Use solo formas de cartuchos de insulina humana (inyectada con una pluma de jeringa).
2. La dosis diaria se calcula en función del período de embarazo en el que comienza la terapia con insulina. Por lo general, la necesidad de insulina:
I trimestre – 0.5-0.6 U / kg;
II trimestre – 0,7 U / kg;
III trimestre – 0.7-0.8 U / kg.
Sin embargo, la administración inicial de insulina a una mujer con HD puede iniciarse con dosis más bajas, controlando estrictamente la glucemia en un ámbito hospitalario.
3. El número de inyecciones de insulina requeridas por las mujeres embarazadas es de al menos dos. Al mismo tiempo, se recomienda administrar simultáneamente insulina de acción corta e insulina prolongada (semidiaria) 20-30 minutos antes del desayuno (2/3 de la dosis diaria con una relación simple/prolongada de 1:2) y cena. (1/3 de la dosis diaria, en una proporción de 1:1).
En nuestra clínica, para HD, prescribimos inmediatamente insulina cuatro veces: de acción corta: antes del desayuno, el almuerzo y la cena, prolongada antes de acostarse. En este caso, el 60-70% de la dosis diaria es insulina de acción corta, el 30-40% es prolongada. Las dosis de insulina simple se calculan en función de la cantidad de carbohidratos consumidos, según las siguientes proporciones: desayuno – 5 g de carbohidratos / 1 unidad de insulina; almuerzo – 7 g / 1 unidad; cena – 7 g / 1 unidad.
4. El criterio de adecuación de la terapia con insulina es la compensación completa y estable del metabolismo de los carbohidratos (normoglucemia en ayunas y después de las comidas, ausencia de cetosis y episodios de hipoglucemia). El paciente debe controlar la glucemia de forma independiente y constante (en un estado compensado, 2 veces al día, con el estómago vacío y una hora después del desayuno o el almuerzo).
5. La corrección del esquema y las dosis de la terapia con insulina debe realizarse en un hospital.
El seguimiento prenatal de pacientes en HD depende de si se trata de diabetes insulinodependiente o insulinodependiente, y en qué período del embarazo ocurrió una violación del metabolismo de los carbohidratos. En HD no insulinodependiente se monitoriza una vez por semana la glucemia en ayunas y una hora después de las comidas. La observación obstétrica generalmente se lleva a cabo: hasta 32 semanas, cada 2 semanas, después de 32 semanas, semanalmente. En ausencia de complicaciones del embarazo y desórdenes fetales, la prolongación del embarazo al término fisiológico del parto es aceptable, sin embargo, a partir de las 37-38 semanas, la paciente debe estar en un hospital obstétrico especializado, y el más cuidadoso monitoreo dinámico del feto. se debe proporcionar condición (ultrasonido, cardiotocografía, actografía).
En la EH insulinodependiente, la gestante debe ser vigilada de la misma forma que en la diabetes tipo 1. Debe recordarse que cuanto antes se desarrolló la enfermedad, más probable es que haya complicaciones en el embarazo y patología fetal: polihidramnios, preeclampsia, fetopatía, incluida la macrosomía, hipoxia fetal crónica. Con un cuidadoso control obstétrico y endocrinológico, el embarazo puede llevarse a las 37-38 semanas completas, pero a partir de las 34-35 semanas, la observación debe realizarse en un hospital.
El manejo del parto en pacientes con HD requiere cierta experiencia y alta cualificación del personal. La cuestión del momento y el método de parto en cada caso se decide individualmente, según el estado del feto, la madurez del cuello uterino, la presencia de complicaciones obstétricas (preeclampsia y polihidramnios) y la compensación de la diabetes.
Como ya se ha señalado, en HD no insulinodependiente es posible manejo expectante, inicio espontáneo del trabajo de parto, parto acorde a la situación obstétrica. Con HD insulinodependiente, uno debe esforzarse por llevar el embarazo a 37-38 semanas, monitoreando atentamente la condición del feto. Es necesario recordar la posibilidad de muerte fetal prenatal en una etapa posterior del embarazo, que es más común con diabetes descompensada (cetoacidosis), pero también puede ocurrir en pacientes con una condición suficientemente compensada. Por lo tanto, con un cuello uterino maduro, muchas veces se induce el trabajo de parto sin esperar a su inicio espontáneo.
Las indicaciones de cesárea programada para HD insulinodependiente son:
– macrosomía fetal (peso > 4000 g);
– la presentación de nalgas;
– una cicatriz en el útero;
– hipoxia fetal crónica;
– preeclampsia severa.
En otros casos, el parto en pacientes con EH comienza a realizarse a través del canal natural del parto con un seguimiento constante del feto. Durante el parto se controla la glucemia al menos cada 2 horas y se continúa la insulinoterapia con inyecciones subcutáneas de insulina de acción corta. Por lo general, la necesidad de insulina durante este período se reduce significativamente. La glucemia debe mantenerse entre 4,5 y 7,5 mmol/L. Una disminución en la concentración de glucosa por debajo del nivel especificado, por regla general, conduce al desarrollo de debilidad de la actividad laboral, un exceso, hipoxia fetal y asfixia del recién nacido. .
Los bebés de madres con HD requieren una supervisión muy cuidadosa y experta. La complicación más común en las primeras horas después del nacimiento es la hipoglucemia por hiperinsulinismo.
Entonces, la diabetes mellitus gestacional es un problema obstétrico muy importante debido a la importante prevalencia de esta patología y su efecto adverso en el curso del embarazo y el estado del feto. Sin embargo, hay otro aspecto no obstétrico muy importante de este problema. La EH es un predictor de diabetes mellitus crónica, más comúnmente tipo 2. Al menos la mitad de las mujeres que han sufrido un trastorno transitorio del metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo se vuelven diabéticas en los próximos 10-20 años, por lo que la detección activa de la EH en mujeres embarazadas abre una vía real para formar un grupo de riesgo de diabetes entre la población femenina y permite llevar a cabo acciones preventivas específicas.