Quizás no haya un tema más estudiado en obstetricia que la anemia. Debido a la prevalencia extremadamente alta, esta patología siempre ha llamado mucho la atención de los médicos, y la prevalencia de anemia entre las mujeres embarazadas es realmente impresionante. Según los datos oficiales del Ministerio de Salud, en 2004, el 36,44% de las mujeres embarazadas padecían anemia [6].
Incluso en los países económicamente más desarrollados, la incidencia de anemia entre las mujeres embarazadas es del 16-20 %, y en los países en desarrollo alcanza el 80 % [14,15]. Debe enfatizarse que estos grandes números se relacionan solo con anemia manifiesta, es decir, patología clínicamente obvia, y la deficiencia de hierro latente (latente) al final del embarazo se desarrolla según el valor nutricional en 50-100% de las mujeres.
Es obvio que una frecuencia tan alta de patología no puede ser un accidente, el embarazo no solo crea los requisitos previos, probablemente sea la causa directa de esto.
Vamos a ver por qué?
Primero, algunos datos importantes. El requerimiento diario de hierro para una mujer no embarazada en edad fértil es de 2-2,4 mg. En el caso de una buena nutrición, se absorben 2-2,5 mg de hierro al día de los alimentos, un máximo de 3 mg/día, es decir, la necesidad diaria se satisface por completo con una alimentación normal.
El cuerpo de una mujer sana que pesa 70 kg contiene 2,6-3 g de hierro, del cual el 57-65% está en la hemoglobina, y el 30% son depósitos (ferritina y hemosiderina), el depósito contiene alrededor de 600-700 mg de hierro.
Durante el embarazo aumentan las necesidades de hierro, alcanzando los 5,6-6 mg/día en los trimestres II-III. Por razones desconocidas, la absorción de hierro en el intestino delgado disminuye en el primer trimestre del embarazo y aumenta en el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, este aumento de la absorción no alcanza los 5,6-6 mg diarios necesarios, por lo que se crea una carencia natural de hierro en el organismo de la mujer embarazada.
A lo largo del embarazo, una mujer necesita 900-1000 mg adicionales de hierro, de los cuales 300 mg van al feto, 200 mg a la placenta, se necesitan 300 mg para aumentar el número absoluto de glóbulos rojos circulantes, se pierden alrededor de 150 mg durante el parto (2-2, 5 ml de sangre contienen 1 mg de hierro). Teniendo en cuenta las pérdidas naturales diarias, la deficiencia absoluta de hierro en el cuerpo de una mujer embarazada se acumula e inmediatamente después del parto es de al menos 350-500 mg, es decir, 50-85% del depósito normal de este microelemento. Por lo tanto, está claro por qué una mujer que inicia el embarazo con reservas de hierro completas en su cuerpo inevitablemente desarrolla deficiencia de hierro al final de este período fisiológico. ¿Y si el depósito de hierro de una mujer se agotó antes del embarazo por una variedad de razones, o si come de manera inadecuada y su dieta está dominada por vegetales y productos lácteos que no contienen hierro hemo? Entonces, obviamente, se crean las condiciones para el desarrollo de la anemia.
Sin embargo, la deficiencia de hierro inherente al embarazo no es la única razón de la disminución de la concentración de hemoglobina. Durante el embarazo, el volumen de plasma circulante aumenta en un 40% y el volumen de glóbulos rojos circulantes aumenta solo en un 20-25%. Por lo tanto, se desarrolla la llamada hemodilución fisiológica, cuyo máximo ocurre en la semana 32 de embarazo. Por lo tanto, de acuerdo con la recomendación de la OMS, confirmada en las pautas de 2001, el límite inferior de la concentración normal de hemoglobina para una mujer embarazada se reduce a 110 g/l (fuera del embarazo – 120 g/l), hematocrito – hasta 33% (fuera del embarazo – 36%) [14] .
Entonces, descubrimos que la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro son fenómenos muy comunes e incluso naturales (por no decir naturales) durante el embarazo. Sin embargo, algo más es más importante: ¿cuál es el significado clínico de estos fenómenos? ¿Qué, de hecho, está plagado de deficiencia de hierro oculta o anemia para una mujer embarazada y un feto?
En la literatura nacional y extranjera, incluso de los últimos años, se pueden encontrar muchas publicaciones sobre el impacto negativo de la anemia en el curso del embarazo, el parto, el puerperio, la condición del feto y el recién nacido, y el desarrollo de un niño en el primer año de vida [2, 4, 7, 9, 10, 13]. Estos datos son tan bien conocidos por los obstetras-ginecólogos y pediatras que no los volveremos a contar en detalle. Evidentemente, teniendo en cuenta estos datos, la OMS recomienda el uso profiláctico de hierro en dosis de 60 mcg/día y ácido fólico 400 mg/día a todas las gestantes, desde los primeros términos (a más tardar el tercer mes), hasta parto, si la mujer está amamantando, durante tres meses después del nacimiento [14].
Parecería que todo está claro, y solo necesita decidir qué preparaciones de hierro (y ácido fólico) usar con fines profilácticos y terapéuticos.
Los resultados de metanálisis de estudios clínicos bien realizados y controlados han demostrado que una disminución moderada en la concentración de hemoglobina no solo no empeora el curso y los resultados del embarazo, sino que, por el contrario, se asocia con mejores indicadores de la condición de recién nacidos en comparación con los niveles normales de hemoglobina (≥110 g/l). Además, estos estudios tenían el más alto nivel de evidencia – A [11, 12].
Además – más: se ha comprobado que la administración adicional de hierro a mujeres embarazadas, aunque contribuye a un claro aumento natural en el contenido de ferritina y hierro sérico, una disminución en la frecuencia de anemia al final del embarazo, sin embargo, no lo hace. afectar el curso del embarazo y el parto, o la salud de los recién nacidos [8, 11, 12]. Así, en las mujeres embarazadas que tomaron hierro, en comparación con las que no lo tomaron adicionalmente, la incidencia de preeclampsia, sangrado durante el embarazo y después del parto, parto prematuro y complicaciones infecciosas e inflamatorias se mantuvo sin cambios. Del mismo modo, el bajo peso al nacer, la morbilidad y la mortalidad neonatales no cambiaron. Ha habido observaciones aisladas en las que las mujeres que tomaron hierro durante el embarazo aumentó significativamente la frecuencia de parto prematuro y bajo peso corporal de los recién nacidos [5]. Además, los estudios anteriores han demostrado que la anemia de leve a moderada (hemoglobina de 70 a 109 g/l) generalmente no provoca un deterioro en el estado general de las mujeres embarazadas, y un aumento en la concentración de hemoglobina como resultado de la ingesta de hierro sí lo hace. no conducir a una mejora subjetiva del bienestar.
La importancia clínica de la anemia grave
Cabe señalar que la proporción de anemia grave entre todas las anemias en mujeres embarazadas es muy pequeña (hasta 3-5%), por lo que mantener una actitud “respetuosa” hacia ella no afectó un cambio fundamental en la situación general. Y realmente ha cambiado drásticamente: resultó que dado que con una concentración de hemoglobina de 70 a 109 g/l, los resultados del embarazo perinatal son mejores que con 110 g/l y más, entonces recetar suplementos de hierro en estos casos no solo no tiene sentido , pero es incluso dañino . Además, no tiene sentido prescribir suplementos de hierro de forma profiláctica. Así es como se formula esta nueva posición en la obstetricia basada en la evidencia: el daño de la suplementación rutinaria de hierro por parte de las mujeres embarazadas que comen bien no está probado, pero la falta de un beneficio significativo de tal ingesta está fuera de toda duda (A).
Los datos de la medicina basada en la evidencia científica no pueden ser descuidados. Además, deben ser respetados y actuados, pero nos enseñaron de otra manera: la patología es peor que la norma; si hay una enfermedad, debe haber una cura; El diagnóstico es muy importante de establecer con precisión porque te permitirá prescribir un tratamiento adecuado.
Si un nivel de hemoglobina de 109 a 70 g/l se asocia con mejores resultados en el embarazo que 110 g/l o más, ¿quizás sería más lógico llamar a este nivel la norma? Pero la OMS no hace esto: en las ya citadas directrices sobre anemia ferropénica (2001), se confirma que el límite inferior de la norma para mujeres embarazadas es de 110 g/l [14]. Cualquier cosa menor es anemia, pero resulta que no es necesario tratarla.
De hecho, la teoría y la práctica no estaban de acuerdo en el tema de la deficiencia de hierro en mujeres embarazadas, pero esto sucede con bastante frecuencia. En este caso, incluso la experiencia y la práctica recomendada no “hicieron amigos”. ¿No es esto lo que Hipócrates quiso decir en su famoso dicho “… la experiencia es engañosa, el juicio es difícil”?
Deben tenerse en cuenta varios puntos significativos. Las conclusiones de todos los estudios basados en evidencia enfatizan la desaconsejabilidad de complementar el hierro con una nutrición completa de mujeres embarazadas. Se desconoce si las mujeres embarazadas en nuestro país están completamente alimentadas. Algunas personas definitivamente están desnutridas.
En este sentido, me gustaría recordar que la fuente de hierro para el ser humano son los productos de origen animal y vegetal. El hierro divalente (Fe ++ ), que forma parte del hemo y se encuentra solo en los productos animales, más precisamente en la carne, se absorbe en el intestino delgado casi exclusivamente . El hierro trivalente (Fe +++ ), que se encuentra en productos animales en la composición de ferritina y hemosiderina, así como en productos vegetales, casi no se absorbe si no se reduce a bivalente. Por lo tanto, el hierro hemo de la carne se absorbe mejor, el hierro de la ferritina y la hemosiderina del hígado, el corazón, los riñones y los productos pesqueros es mucho peor. Pequeñas cantidades de hierro provienen de los huevos, las legumbres y las frutas.
Al mismo tiempo, es muy importante la presencia en la dieta de frutas, bayas, vegetales verdes, jugos, bebidas de frutas y miel (preferiblemente variedades oscuras), ya que los ácidos ascórbico, succínico, cítrico y málico contenidos en estos productos, aminoácidos y los oligoelementos contribuyen a la absorción del hierro. También es importante considerar que la absorción de hierro es inhibida por los taninos (contenidos en cantidades significativas en el té), ácido etilendiaminoacético (utilizado para la conservación de alimentos), sales de calcio (leche y derivados), fitina (cereales), por lo que su consumo en caso de de anemia debe limitarse o fraccionarse a tiempo con el uso de alimentos ricos en hierro.
El segundo punto es el siguiente: los estudios basados en evidencia anteriores se refieren a la población general de mujeres embarazadas, en su mayoría individuos sanos. No hay evidencia de que la anemia de gravedad leve a moderada no tenga importancia clínica para el curso del embarazo y el parto, la condición del feto y el recién nacido en mujeres con diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca y pulmonar, enfermedad renal crónica u otra patología extragenital grave. Es la ausencia de tal evidencia lo que le permite al autor expresar una opinión personal de que en todas las condiciones enumeradas anteriormente, en las que hay hipoxia del organismo materno de varias génesis de diversa gravedad, que se caracteriza por anemia crónica por deficiencia de hierro, o , por el contrario, es característico un aumento en la concentración de hemoglobina, como un importante mecanismo de compensación,
Otro punto importante: una disminución en la concentración de hemoglobina en una mujer embarazada no prueba en sí misma la presencia de deficiencia de hierro, por lo tanto, el nombramiento de preparaciones de hierro debe ir precedido de un examen adicional. La forma más sencilla y accesible de confirmar la deficiencia de hierro es detectar microcitos en un frotis de sangre periférica específicos para este tipo de anemia de formas eritrocitarias. El indicador de color debe estar necesariamente por debajo de 0,86. Actualmente, métodos como la determinación del hierro sérico, la concentración de ferritina y la capacidad de unión al hierro del suero no son inaccesibles.
Entonces, aunque en menos casos que antes, surge la necesidad de tratar la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo. Y si es así, me gustaría recordarle al practicante los principios modernos básicos de este tratamiento.
- Independientemente de la gravedad de la anemia, las preparaciones de hierro deben administrarse por vía oral. Las únicas excepciones son aquellos pocos casos en los que está contraindicado el uso interno de agentes que contienen hierro (intolerancia individual debido a efectos secundarios graves, condición después de la resección del intestino delgado, enteritis, síndrome de malabsorción, exacerbación de la úlcera péptica, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn ).
- En el interior, puede usar preparaciones de hierro iónico y no iónico. Entre los preparados iónicos más comunes (el hierro incluido en su composición se libera en el intestino y se absorbe como catión libre), se debe dar preferencia a los que contienen Fe ++ , cuya biodisponibilidad es superior a la del Fe +++ . Entre los compuestos de Fe ++ , los de mejor capacidad de absorción son (en orden descendente): sulfato, gluconato, cloruro, fumarato.
Se pueden utilizar preparados no iónicos (el hierro se absorbe como parte de un complejo de polimaltosa hidróxido sin disociación previa en el intestino), cuya ventaja es la ausencia de efecto prooxidante y menos casos de efectos irritativos sobre la mucosa del intestino delgado. - La dosis diaria terapéutica de Fe ++ (es decir, no todo el compuesto que contiene hierro, sino el elemento hierro) debe ser de 2 mg/kg de peso corporal (promedio de 100-200 mg/día).
- Es mejor usar medicamentos con un alto contenido de Fe ++ y su liberación lenta (formas retardadas, liberación lenta), lo que le permite mantener más estable la concentración de hierro sérico y reducir la cantidad de efectos secundarios gastrointestinales.
- Es aconsejable no usar medicamentos monocomponentes, sino medicamentos combinados, cuyos componentes adicionales son:
- prevenir la oxidación de Fe ++ a Fe +++ (ácidos ascórbico, succínico);
- contribuir a la absorción de Fe ++ en el intestino (aminoácidos, polipéptidos, fructosa);
- mantener el borde en cepillo del intestino delgado en un estado activo (ácido fólico);
- reducir el efecto prooxidante del Fe ++ en el organismo (ácido ascórbico, otros antioxidantes).
- Si existen contraindicaciones para tomar preparados de hierro por vía oral, se prescriben preparados parenterales que contengan Fe +++ . En este caso, la dosis de hierro no debe exceder los 100 mg/día.
- En casos de anemia ferropénica resistente a la monoterapia con hierro, se prescribe adicionalmente eritropoyetina recombinante humana.
Entonces, ¿qué ha cambiado en el tema de la anemia en las mujeres embarazadas? Lo más importante es la actitud hacia ella como patología sujeta a prevención y, además, tratamiento en todos los casos. Es necesario saber esto hoy para cada médico de la clínica prenatal y del hospital obstétrico. Pero cuando aún necesita tratar, debe hacerlo correctamente, eligiendo los mejores medios. Para ayudar al médico a tomar esta decisión por sí mismo, hemos proporcionado una tabla de preparaciones que contienen hierro.