La endometriosis es una enfermedad dependiente de hormonas caracterizada por el crecimiento de tejido similar en estructura y función al endometrio, pero ubicado fuera de la cavidad uterina. Los focos ectópicos de endometriosis pueden ocurrir en los ovarios, las trompas de Falopio, los ligamentos uterosacros y la bolsa de Douglas. Con menos frecuencia, se observa la localización extragenital de crecimientos endometrioides. En la estructura de morbilidad ginecológica, la endometriosis ocupa el tercer lugar (10% en la población general) después de las enfermedades inflamatorias y los miomas uterinos.
número temático: PEDIATRÍA, OBSTETRICIA, GINECOLOGÍA
Contenido
Etiología y fisiopatología
Se han propuesto varias teorías para explicar la patogenia de la endometriosis. La más reconocida es la llamada teoría de la menstruación retrógrada. Su esencia radica en el hecho de que durante la menstruación, la sangre menstrual con células endometriales se arroja a las trompas de Falopio y la cavidad abdominal, donde, bajo ciertas condiciones, las células pueden comenzar a funcionar cíclicamente. Según la teoría de la metaplasia celómica, las áreas de endometriosis surgen debido a la degeneración del mesotelio ovárico. Tampoco se excluye el papel de la teoría de los restos embrionarios: las células embrionarias del conducto paramesonéfrico en la región rectovaginal pueden diferenciarse en tejido endometrioide.
A pesar de la abundancia de teorías, muchas preguntas sobre la patogenia de la endometriosis no han sido dilucidadas hasta la fecha. Sin embargo, se han identificado los desencadenantes de la enfermedad: estrés, desnutrición, enfermedades somáticas generales, intervenciones intrauterinas, disfunción de las glándulas endocrinas, infecciones de los órganos genitales. Los factores de riesgo para la endometriosis son un ciclo menstrual más corto, un período de sangrado prolongado, el inicio temprano de la menstruación, etc. (Tabla 1).
Diagnóstico
Cuadro clínico de la enfermedad.
Como regla general, la endometriosis se detecta durante el período reproductivo, ya que existe una relación entre el desarrollo de lesiones endometriósicas y los antecedentes hormonales de una mujer. El mayor número de quejas las presenta la paciente antes y durante la menstruación, luego de que cesa el sangrado, el estado suele mejorar. El principal síntoma de la endometriosis es el dolor. La localización del dolor depende de la ubicación de los crecimientos endometrioides. Con la endometriosis genital, los pacientes pueden quejarse de dolor en la espalda y la parte baja de la espalda, dolor durante las relaciones sexuales y la defecación, y ganas dolorosas de orinar. Según los estudios, la endometriosis se detectó en el 70-71% de las mujeres que se quejaban de dolor en el área pélvica, el 71-76% con dismenorrea, el 44% con dispareunia y el 15-20% con infertilidad.
Confirmación del diagnóstico
La ausencia de signos clínicos y de laboratorio específicos para esta enfermedad indica la necesidad de métodos de diagnóstico especiales. El diagnóstico de endometriosis solo puede ser establecido por un médico calificado después de un examen endoscópico seguido de confirmación histológica. Un rasgo histológico característico de la endometriosis es la presencia de macrófagos rebosantes de hemosiderina, así como una combinación de epitelio similar al endometrio glandular y estroma citogénico. La ausencia de una cápsula de tejido conjuntivo alrededor del foco patológico indica su capacidad para infiltrarse en los órganos y tejidos circundantes con destrucción de estos últimos. Con mayor frecuencia, se realizan laparoscopia, histeroscopia y colposcopia, ya que ayudan a elegir un método de tratamiento adecuado.
Diagnóstico diferencial
Antes de elegir las tácticas para tratar la endometriosis, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con una serie de enfermedades que tienen un cuadro clínico similar (Tabla 2).
Examen físico
El examen vaginal, el examen con espejos y la ecografía transvaginal pueden determinar en pacientes con endometriosis un aumento moderado y dolor del útero, su curvatura fija o no fija, la formación de nódulos sensibles en el fórnix vaginal posterior, agrandamiento y dolor de las trompas de Falopio. y ovarios. Sin embargo, los síntomas anteriores a menudo están ausentes.
Pruebas de diagnóstico
Para el diagnóstico precoz de la endometriosis, junto con el análisis de datos clínicos, el uso de imágenes de ultrasonido, endoscópicas y de resonancia magnética, el método de detección de antígenos tumorales es muy prometedor. El marcador diagnóstico más utilizado es el antígeno tumoral CA-125. Esta glicoproteína de alto peso molecular puede determinarse por métodos inmunológicos utilizando anticuerpos monoclonales. Según la literatura, en el 95-97% de las mujeres sanas, el nivel de CA-125 no supera las 35 U/ml. Se determina un alto nivel de CA-125 en el suero sanguíneo en la endometriosis, así como en la cirrosis hepática, la pancreatitis aguda, el cáncer gástrico y el mioma uterino. Por lo tanto, el diagnóstico de endometriosis usando esta prueba sin una gama completa de estudios instrumentales y de laboratorio no es legítimo.
El antígeno carbohidrato CA 19-9 también está asociado a tumores. A pesar de la baja sensibilidad de este marcador para el diagnóstico de endometriosis, el estudio simultáneo del contenido de CA-125 y CA 19-9 mejora el diagnóstico de la enfermedad. También es de gran interés diagnóstico la determinación del nivel de marcadores inflamatorios: interleucina-6 en el suero sanguíneo y factor de necrosis tumoral en el líquido peritoneal.
Estrategia diagnóstica
La variedad de manifestaciones clínicas de la endometriosis y la ausencia de un síntoma patognomónico para esta enfermedad en particular determinan una tarea diagnóstica difícil en la práctica de un ginecólogo. El síntoma más común de la endometriosis es el llamado síndrome de dolor pélvico crónico. De acuerdo con la recomendación de la Asociación Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, la exclusión constante de otras causas de dolor en esta localización es de gran importancia en el diagnóstico de endometriosis. Las formaciones nodulares a lo largo de los ligamentos sacrouterinos engrosados, agrandamiento y fijación del útero en retroversión, pesadez o agrandamiento de los ovarios, revelados durante un examen ginecológico completo, solo sugieren la presencia de endometriosis. Las pruebas de laboratorio y las imágenes por resonancia magnética también carecen de suficiente precisión diagnóstica.
Tratamiento
Terapia medica
Es el principal tratamiento para la endometriosis. La presencia de receptores de progesterona, estrógenos y andrógenos en los crecimientos endometrioides explica la eficacia clínica de la terapia hormonal dirigida a reducir la hiperactividad del sistema hipotálamo-pituitario-ovárico. Actualmente se utilizan anticonceptivos orales combinados (CPC), antigonadotropinas (danazol), progestágenos (acetato de medroxiprogesterona), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (leuprolida, goserelina, triptorelina, nafarelina) y antagonistas de la progestina (gestrinona). La Tabla 3 presenta las indicaciones y dosis estándar de medicamentos para el tratamiento de pacientes con endometriosis.
Según numerosos estudios clínicos, dado el bajo costo, la eficacia bastante alta y los efectos secundarios mínimos, el tratamiento de la endometriosis debe comenzar con AOC o progestágenos (Tabla 4).
Al elegir las tácticas de tratamiento óptimas, el médico a menudo encuentra ciertas dificultades. Esto se debe al hecho de que el método para lograr un objetivo específico de tratamiento debe elegirse teniendo en cuenta los deseos del paciente. Por lo tanto, en cada caso específico, se necesitan una estrategia y tácticas individuales con un propósito.
El algoritmo para elegir tácticas de tratamiento para la endometriosis se muestra en la Fig. 2.
Si está indicado, el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección. Es óptimo y más prometedor eliminar el síndrome de dolor mientras se mantiene o mejora la función reproductiva de los pacientes. Para ello, durante la laparoscopia o laparotomía, se eliminan los focos de endometriosis, seguido de denervación. Entonces, según la investigación, se obtuvieron resultados positivos después de la escisión laparoscópica del foco en combinación con la intersección de los ligamentos sacrouterinos o la neurectomía presacra. Para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica se utiliza cistectomía laparoscópica o drenaje laparoscópico con electrocoagulación. Los datos de un ensayo clínico aleatorizado sugieren un mejor resultado con la cistectomía laparoscópica.
La extirpación del útero con apéndices es una intervención quirúrgica radical para eliminar el dolor intenso en la endometriosis. Según diversas fuentes, tras una histerectomía abdominal total, el síndrome de dolor desaparece en el 90% de las pacientes. Un análisis retrospectivo de la condición de las mujeres 10 años después de la extirpación del útero con trompas de Falopio mostró una recurrencia de endometriosis y dolor en el 10% de los casos, después de la extirpación del útero, en el 62%. Por tanto, en la actualidad, tras la extirpación quirúrgica del foco, lo más eficaz es la administración antirrecidiva de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.
Pronóstico
La farmacoterapia para la endometriosis aumenta la fertilidad y ciertamente es eficaz para aliviar el dolor. El efecto del tratamiento quirúrgico sin tratamiento farmacológico adicional es de corta duración. Para mejorar la calidad de vida de las mujeres con dolor intenso, es recomendable considerar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico radical.
Muchos autores hablan de la posible estabilización o autorreabsorción de las formaciones endometrioides. Por lo tanto, a los participantes en un estudio pequeño, aleatorizado y controlado con placebo se les recetó progestina y posteriormente se sometieron a una laparoscopia. Después de 1 año, se observó recurrencia de la endometriosis en el 47%, resolución completa, en el 25% y sin dinámica, en el 28% de los casos. Después del tratamiento quirúrgico de la endometriosis, su recurrencia es posible independientemente del nombramiento de la terapia de reemplazo de estrógenos. Además, esta patología puede desarrollarse en el contexto de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas.
Breve resumen
| Etiología y fisiopatología | Se han propuesto varias teorías para explicar la patogenia de la endometriosis. |
| Diagnóstico | El cuadro clínico de la enfermedad Como regla general, la endometriosis se detecta en el período reproductivo, ya que existe una relación entre el desarrollo de lesiones endometrioides y los antecedentes hormonales de una mujer. |
| Pruebas de diagnóstico | Para el diagnóstico precoz de la endometriosis, junto con el análisis de datos clínicos, el uso de imágenes de ultrasonido, endoscópicas y de resonancia magnética, el método de detección de antígenos tumorales es muy prometedor. |
| estrategia diagnóstica | La variedad de manifestaciones clínicas de la endometriosis y la ausencia de un síntoma patognomónico para esta enfermedad en particular determinan una tarea diagnóstica difícil en la práctica de un ginecólogo. |
| Tratamiento | La terapia con medicamentos es el principal tratamiento para la endometriosis. |
| Pronóstico | La farmacoterapia para la endometriosis aumenta la fertilidad y ciertamente es eficaz para aliviar el dolor. |