Las clamidias están ampliamente distribuidas en la naturaleza. Se han encontrado no solo en humanos, sino también en más de 200 especies de mamíferos y aves. Las especies C. trachomatis y C. pneumoniae son principalmente patógenas para los humanos, mientras que C. psittaci y C. pecorum son para los animales (aves y mamíferos).
Las clamidias están ampliamente distribuidas en la naturaleza. Se han encontrado no solo en humanos, sino también en más de 200 especies de mamíferos y aves. Las especies C. trachomatis y C. pneumoniae son principalmente patógenas para los seres humanos, mientras que C. psittaci y C. pecorum son principalmente patógenas para los animales. Las clamidias tienen un tropismo por las células epiteliales de la conjuntiva, bronquios, bronquiolos, pulmones y sistema genitourinario. No son representantes normales de la microflora humana, su detección siempre indica un proceso infeccioso, ya que la característica principal de la clamidia es el parasitismo intracelular. En particular, se encontraron serovariedades entre las especies C. trachomatis, divididas convencionalmente en tres grupos:
- el agente causal del tracoma;
- el agente causal de la clamidia urogenital;
- agente causal del linfogranuloma venéreo.
Desde un punto de vista evolutivo, las clamidias ocupan una posición intermedia entre las rickettsias y los virus. Las clamidias contienen ARN y ADN y sintetizan su propia proteína de ADN, tienen una membrana citoplasmática y una pared celular. Los ribosomas de las clamidias son similares a los de las bacterias gramnegativas, por lo que actualmente se clasifican como bacterias, pero el metabolismo de las clamidias lo proporciona la actividad vital de las células huésped. Por lo tanto, las clamidias se consideran parásitos obligados.
El ciclo de vida de la clamidia está representado por dos formas celulares: cuerpos elementales (ET) altamente infecciosos y metabólicamente inactivos y cuerpos reticulares intracelulares reproductivos (RT), una forma vegetativa. Los ET se introducen en la célula huésped por fagocitosis, utilizando ATP celular para el crecimiento y la reproducción. Varios ET, es decir, microcolonias de clamidia, pueden aparecer en una célula al mismo tiempo. Después de 6-8 horas, ET a través de cuerpos intermedios se convierte en RT, que se divide. Los RT hijos se transforman en intermedios y luego nuevamente en ET de nueva generación. Los EB recién formados llenan la célula y la destruyen. Cada ciclo dura 48-72 horas. Sin embargo, bajo la influencia de una serie de factores, como los bajos niveles de g-interferón, la terapia inadecuada, el ciclo puede retrasarse en la fase reproductiva durante varios meses. De paso,
Con una respuesta inadecuada del sistema inmunitario, la exposición a dosis inadecuadas de antibióticos, la clamidia puede transformarse en formas L, que tienen propiedades inmunogénicas muy débiles. Esto conduce a la persistencia prolongada del patógeno en el cuerpo. Las formas L de clamidia son insensibles a la acción de los antibióticos, ya que los procesos metabólicos se suspenden en PT que no se desarrolla.
La frecuencia de detección de clamidia en mujeres embarazadas varía, según varios autores, del 10 al 40%, en nuestras observaciones: 8,9%. La clamidia urogenital en mujeres embarazadas es asintomática y las únicas manifestaciones de la enfermedad pueden ser cervicitis y pseudoerosión del cuello uterino. Si la infección por clamidia ocurrió durante el embarazo o hubo una exacerbación del proceso infeccioso durante el embarazo como resultado de la inmunodeficiencia fisiológica, entonces los síntomas de la enfermedad pueden no diferir de los de las mujeres no embarazadas. La mayoría de las veces es cervicitis mucopurulenta y con infección ascendente: endometritis, salpingitis. La clamidia en mujeres embarazadas se localiza en el canal cervical, el endometrio y las trompas, lo que conduce a la infección de la decidua y la corioamnionitis. La clamidia a menudo se presenta como una monoinfección, sin embargo, en el 10-20% de los casos, también es posible una infección mixta. El curso del embarazo en el contexto de la clamidia siempre está plagado de complicaciones obstétricas, como la amenaza de aborto, aborto espontáneo temprano, embarazo ectópico, preeclampsia, polihidramnios. Las complicaciones de la infección por clamidia también pueden ser anomalías de la placentación, desprendimiento prematuro de la placenta, ruptura prematura de membranas, debilidad del parto, hipoxia intrauterina, fiebre durante el parto.
Con la derrota de las trompas de clamidia y el endometrio se produce una insuficiencia placentaria secundaria. El mayor riesgo de daño a la placenta cuando una mujer se infecta durante el embarazo. Si el embarazo ocurre en el contexto de una infección por clamidia existente, los anticuerpos contra la clamidia en su mayor parte evitan la propagación del proceso infeccioso.
La clamidia urogenital también conduce a complicaciones posparto. Por lo tanto, la endometritis en mujeres infectadas ocurre 4 veces más que en mujeres sanas y se manifiesta en la semana 2-6 después del parto. No hay signos evidentes de un proceso infeccioso agudo, y el único signo de la enfermedad es una temperatura subfebril prolongada, que se combina con una subinvolución del útero. Según nuestros datos, en la región de Lugansk, el 17,5 % de las mujeres embarazadas con clamidia urogenital tenían amenaza de aborto, especialmente en las primeras etapas. Además, la insuficiencia placentaria crónica (32,5 %) y la hipoxia intrauterina crónica (en el 35 % de los casos), observadas 3 veces más que en mujeres sanas, fueron las más frecuentes. En nuestros estudios, se encontró amnionitis en forma de polihidramnios en el 10% de las mujeres, preeclampsia tardía en el 25%,
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Diagnóstico
El diagnóstico de clamidia, como cualquier enfermedad infecciosa, se basa en datos clínicos, antecedentes epidemiológicos y los resultados de exámenes de laboratorio e instrumentales. Sin embargo, el polimorfismo pronunciado de las manifestaciones clínicas complica significativamente el diagnóstico, por lo que los métodos de investigación de laboratorio juegan un papel decisivo para hacer un diagnóstico, aunque el valor diagnóstico de varios métodos es ambiguo. Por lo tanto, debemos decidir quién es el primero en hacerse la prueba de clamidia. Según AI Remezov et al. (1995), estos incluyen:
- mujeres con signos de uretritis, cervicitis, salpingitis;
- mujeres que tienen flujo vaginal anormal, o si las mujeres tienen flujo de sangre manchado fuera de la menstruación;
- mujeres menores de 35 años que se sometieron a interrupción artificial del embarazo, legrado o instalación, reemplazo, extracción de anticonceptivos intrauterinos;
- mujeres jóvenes embarazadas y mujeres jóvenes sexualmente activas con signos de apendicitis o colecistitis;
- tener más de una pareja sexual;
- adultos y niños con enfermedades oculares inflamatorias a largo plazo;
- parejas sexuales de personas infectadas con clamidia;
- recién nacidos con conjuntivitis;
- niños que tosen durante mucho tiempo sin fiebre;
- mujeres que sufren de infertilidad (dentro de 2-3 años);
- mujeres embarazadas con antecedentes obstétricos cargados (embarazo que no se desarrolla, aborto espontáneo, parto prematuro, nacimiento de niños con bajo peso corporal);
- mujeres embarazadas con un curso complicado del embarazo (amenaza de aborto espontáneo, polihidramnios, fiebre de etiología desconocida, desnutrición fetal).
Una de las formas de detectar el antígeno de clamidia es el análisis inmunofluorescente. La sensibilidad de este método es del 80-95%, sin embargo, los resultados positivos pueden ser entre 1-1,5 meses después de la curación, es decir, hasta que se renueve la mucosa.
El segundo método es la detección de anticuerpos (inmunoensayo enzimático – ELISA). La fase aguda de la enfermedad se caracteriza por la producción de anticuerpos de clase M contra LPS específicos de clamidias. Los marcadores de la etapa aguda se determinan 5-6 días después del inicio de la enfermedad, así como en los primeros días de exacerbación del proceso crónico.
La progresión de la enfermedad, la transición de la etapa aguda a la etapa crónica, está marcada por la aparición de anticuerpos de clase A. Puede ocurrir un cambio en la producción de IgM a IgA dentro de los 10 días posteriores a los síntomas iniciales de la enfermedad. Al mismo tiempo o con un ligero retraso (2-3 semanas), se determinan los anticuerpos de clase G. Por lo tanto, en la etapa aguda de la clamidia, tanto IgM, IgG e IgA pueden detectarse por un corto tiempo.
El curso crónico de la enfermedad se caracteriza por la presencia de anticuerpos de las clases A y G, sus títulos permanecen constantemente al mismo nivel.
En pacientes asintomáticos, la aparición de títulos bajos de IgA durante muchas semanas indica la presencia de persistencia del patógeno y no puede considerarse una infección aguda.
La detección de títulos bajos de IgG («cicatrices» serológicas) indica una infección por clamidia a largo plazo. La detección de IgA e IgG específicas se puede utilizar para controlar la eficacia del tratamiento. En particular, una disminución de 2 a 3 veces en los títulos de estos anticuerpos indica el éxito de la terapia.
La determinación de inmunoglobulinas de tres clases principales (IgM, IgG, IgA) permite establecer las cuatro fases del proceso: aguda, crónica, reactivación/reinfección, infección pasada. La obtención de resultados fiables solo es posible con la determinación paralela de las tres clases de anticuerpos.
Los recién nacidos y sus madres son examinados entre el 1 y el 3er día después del nacimiento. La ausencia de anticuerpos anti-clamidia en un recién nacido no significa que no haya infección por clamidia. En caso de resultado negativo y en presencia de un cuadro clínico en los días 5-7 y 10-14, se realiza un segundo examen por todos los métodos disponibles.
Es deseable llevar a cabo la estadificación de control de ELISA en 1-1,5 meses. Esto está relacionado con la vida media de IgG y el ciclo citológico.
La producción de anticuerpos solo es posible cuando la célula de clamidia se encuentra en la etapa ET en el espacio intercelular. Cuando la clamidia está en la etapa PT, dentro de la célula es absolutamente inaccesible tanto para los anticuerpos como para los linfocitos y macrófagos. Por lo tanto, con un proceso lento o asintomático, la cantidad de anticuerpos en la sangre suele ser pequeña.
Infección perinatal por clamidia
Las mujeres infectadas en el 40-60% de los casos transmiten la infección a los recién nacidos, quienes posteriormente desarrollan clamidia. La infección del feto se produce prenatal e intranatalmente y depende de la localización y la gravedad del proceso de clamidia. Si el proceso se localiza en la región cervical, la infección del feto ocurre intranatalmente; con daño a las trompas, endometrio, decidua y membranas fetales, corion – prenatalmente.
Un factor de riesgo para la infección perinatal es la exacerbación de la clamidia urogenital en una mujer embarazada. Clínicamente, esto se expresa con mayor frecuencia por corioamnionitis aguda y colpitis con flujo vaginal patológico que ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
Es posible que el patógeno ingrese a la conjuntiva, las membranas mucosas del tracto respiratorio, la vulva, la uretra del feto, así como la ingestión de líquido amniótico infectado. En ausencia de un tratamiento oportuno, la infección prenatal del feto puede conducir a una generalización del proceso. La infección generalizada ocurre con daño severo a los pulmones, corazón, hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central y puede ser fatal en el parto o en las primeras horas (días) de vida.
Es posible hablar de infección por clamidia en recién nacidos solo cuando se comparan los síntomas clínicos de la enfermedad del niño con el historial obstétrico y ginecológico de la madre, las características del curso de este embarazo y parto. Una de las formas más comunes es la conjuntivitis neonatal. La enfermedad se manifiesta entre los días 3 y 15 de vida y, según diversas fuentes, ocurre en el 20-50% de los niños nacidos de madres infectadas.
La enfermedad respiratoria por C. trachomatis es la segunda forma más común de infección por clamidia en los niños. Sin embargo, durante la primera semana de vida, la mayoría de los niños infectados que nacen a tiempo no tienen órganos respiratorios afectados, a veces solo se dificulta la respiración nasal. En los recién nacidos prematuros, así como en los niños que han aspirado líquido amniótico, el daño de las vías respiratorias es clínicamente pronunciado desde los primeros días de vida. Muy a menudo es neumonía y bronquitis. Con neumonía intrauterina, se observa hipo o arreflexia, hipotensión, coloración de la piel de mármol. Cuando se alimenta, se producen vómitos, regurgitación, después de 2-3 días se desarrolla paresia intestinal, en el 50% de los niños: linfadenopatía. Se escuchan finos estertores burbujeantes en los pulmones. Los principales síntomas de diagnóstico de la neumonía por clamidia: dificultad para respirar y tos dolorosa y paroxística, temperatura subfebril.
Los niños con enfermedad de las vías respiratorias por clamidia tienen una pérdida de peso inicial de más del 10%. Nacen con Apgar menor de 6 y la mayoría presenta hepatoesplenomegalia; El 50% tiene síndrome edematoso. El síndrome de dificultad respiratoria a menudo ocurre y alrededor del 30% de los niños necesitan ventilación mecánica.
Desde los primeros días de vida, los niños con lesiones clamidiales del sistema nervioso central desarrollan síntomas similares a los de la génesis hipóxica y/o traumática. A favor de la naturaleza infecciosa de los trastornos neurológicos está su persistencia e incluso progresión, a pesar de la terapia en curso. En algunos casos, los síntomas neurológicos aumentan, se desarrolla la llamada coriomeningitis por clamidia, que se presenta con fiebre, vómitos, hinchazón de la fontanela y fenómenos meníngeos.
Las manifestaciones tempranas de la infección por clamidia pueden considerarse daño al sistema cardiovascular y alteraciones hemodinámicas en las primeras 48 a 72 horas y patología neurológica. Se notan los tonos apagados del corazón, la sordera del primer tono, sistolichesky el soplo, el tipo hipodinámico de la hemodinámica. Entre otras enfermedades de los recién nacidos causadas por C. trachomatis, además de las descritas anteriormente, se encuentran la nasofaringitis, la tubootitis, la otitis media, la vulvovaginitis, las lesiones gastrointestinales (caracterizadas por regurgitación, vómitos, distensión abdominal); cada tercer niño tiene síndrome hepatolienatal; los recién nacidos prematuros pueden tener, como, de hecho, con la mayoría de las infecciones intrauterinas, ictericia hemolítica.
Tratamiento de la clamidia urogenital (UGC)
Los medicamentos modernos que son activos contra la clamidia, teniendo en cuenta las propiedades biológicas del patógeno, son los macrólidos, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas. Junto a estos antibióticos se pueden prescribir sulfonamidas y algunas cefalosporinas, rifampicina y clindamicina (Dalacin C).
- Macrólidos: roxitromicina (Rulid), azitromicina (Sumamed), claritromicina (Klacid), josamicina (Vilprafen), eritromicina, espiramicina (Rovamycin), midecamicina (Macropen).
- Tetraciclinas: tetraciclina, doxiciclina (Vibramycin, Unidox Solutab), metaciclina.
- Fluoroquinolonas: ciprofloxacina (Ciprobai, Cifran), ofloxacina (Tarivid, Zanocin), pefloxacina (Abaktal), lomefloxacina.
El tratamiento de UHC solo con la ayuda de la terapia etiotrópica a menudo es ineficaz, especialmente en el curso crónico de la enfermedad, ya que los RT son sensibles a los antibióticos solo durante el período de vida activa, los ET son resistentes a su acción.
Se puede decir con certeza que una de las principales razones de la ineficacia de la terapia es la insuficiencia de la respuesta inmune, por lo que la inmunocorrección es un elemento necesario de la terapia.
Para ello, se recomienda prescribir: interferones, inductores de interferón (amiksina), citomedinas, complejos de lipopolisacáridos.
El interferón (IFN) tiene la capacidad de inhibir la reproducción intracelular de la clamidia.
Aunque se ha demostrado la actividad anticlamidia de los interferones a, b y g, en la práctica los interferones a y b se usan con más frecuencia. En cuanto al g-interferón, una citocina que es altamente activa contra la ET, lamentablemente solo existe una forma de dosificación basada en ella, Imukin. El interferón alfa también se puede usar en mujeres embarazadas. El grupo de análogos de a-interferón modificados genéticamente incluye Intron A, Laferon, Roferon, Rebif y otros.
Los fármacos que provocan la formación de interferón endógeno se denominan inductores de interferón. Al utilizar inductores se sintetiza el propio IFN que, a diferencia de los IFN recombinantes más utilizados en la actualidad, no posee antigenicidad.
Con una sobredosis de preparaciones de IFN, se producen varios efectos secundarios. Los IFN, que participan en las reacciones inmunitarias del organismo, estimulan la citotoxicidad inespecífica de las células inmunitarias y, además, inducen la expresión de moléculas HLA en aquellas poblaciones celulares que habitualmente no expresan estos antígenos. A su vez, esto puede causar un agravamiento de la respuesta autoinmune del cuerpo. Cuando se usan inductores de IFN, no existe tal peligro, ya que la síntesis de IFN está equilibrada y controlada por mecanismos que protegen de manera confiable al cuerpo del exceso de IFN. Una sola inyección de inductores proporciona una circulación relativamente prolongada de IFN a nivel terapéutico, mientras que para alcanzar tales concentraciones cuando se usa IFN exógeno, se requiere la administración repetida de dosis significativas de fármacos. Algunos inductores de IFN (amiksina) tienen una capacidad única para «activar» la síntesis de IFN en ciertas poblaciones de células y órganos, lo que en algunos casos brinda ciertas ventajas sobre la estimulación policlonal de los inmunocitos de IFN. Los inductores de IFN tienen las mismas propiedades que el IFN. En primer lugar, provocan un efecto inmunomodulador y se combinan perfectamente no solo con IFN, sino también con otros agentes antivirales. Con tal uso combinado de drogas, en algunos casos, se observa un efecto aditivo e incluso sinérgico. provocan un efecto inmunomodulador y se combinan perfectamente no solo con IFN, sino también con otros agentes antivirales. Con tal uso combinado de drogas, en algunos casos, se observa un efecto aditivo e incluso sinérgico. provocan un efecto inmunomodulador y se combinan perfectamente no solo con IFN, sino también con otros agentes antivirales. Con tal uso combinado de drogas, en algunos casos, se observa un efecto aditivo e incluso sinérgico.
De los inductores de interferón, la amixina, la groprinosina y el cicloferón son actualmente los más utilizados.
Amiksin es un nuevo y primer inductor sintético doméstico oral de interferón endógeno. La amixina se usa a 0,25 g por día durante dos días, luego a 0,125 g cada 48 horas durante cuatro semanas. Al tercer día después del inicio del tratamiento con amixina, se prescriben antibióticos.
De las citomedinas, se utilizan Timogen, Timozan, Taktivin, Thystimulin, que tienen un efecto inmunoestimulante sobre la inmunidad celular, en la terapia compleja de UHC si hay indicaciones, a saber, un desequilibrio en el sistema inmunológico.